刘雅恬 刘琳 杨蓓蓓

人工耳蜗植入手术是目前双耳重度和极重度感音神经性聋患者最有效的听觉补偿方法，到目前为止，人工耳蜗植入技术已帮助全世界30余万听障患者重回有声世界[1]。3岁之前的听力损失会使患儿的言语发育受到严重影响，甚至造成言语剥夺，称为语前聋；语前聋儿童在接受人工耳蜗植入手术后的听觉和言语康复效果是有差异的，主要影响因素有手术年龄、康复时间、术前残余听力、术后语言环境、家庭参与程度[2]等，其中康复时间长短是影响听觉和言语康复效果的决定因素[3]。本研究拟通过比较语前聋人工耳蜗植入患儿经不同时间听觉言语康复训练后的听觉言语能力，观察听觉言语康复时间规律。

1 资料与方法

1.1研究对象及分组 2008年1月至2014年12月期间，浙江大学医学院附属第二医院耳鼻咽喉科行人工耳蜗植入手术434例，纳入能配合随访且评估数据完整的语前聋患儿62例为研究对象，男31例，女31例；植入年龄10月～7岁8月，平均3岁8月±1岁11月。术后康复时间11个月～5年10个月，平均3年2个月±1年4个月，按照术后康复时间分为三组：11个月～、2年～、4～5年10个月组，每组分别为17、21、24例，三组患儿植入年龄中位数(四分位数)分别为2岁5月(1岁6月)、2岁10月(1岁11月)、5岁4月(2岁10月)；2年～组植入年龄与11个月～组经Mann-Whitney检验无统计学差异(Z=0.543，P>0.05)，4～5年10个月组植入年龄大于2年～组(Z=3.541，P<0.05)。

所有病例术前裸耳听阈均为极重度感音神经性聋；术后1周行耳蜗位X摄片均显示电极植入位置正确；手术后1月开机调试，然后转入浙江省聋儿康复中心进行为期1年的系统的听力及言语康复训练，期间调机6～8次。1年后部分患儿转入当地康复机构继续训练，大部分患儿适龄就读于普通幼儿园或小学并在家庭中进行康复训练，每年调机1次。母语均为汉语普通话。

1.2听觉言语评估方法

1.2.1声场下助听听阈测试 在10平方米的标准隔音室中，受试耳距离声源1米，高度与声源中点平行，入射角度为0度(声源位于外耳道长轴方向)，背景噪音低于35 dB A。评估设备为Interocoustics纯音测听仪，型号AC40。采用下降法给声，测试频评为0.5、1.0、2.0和4.0 kHz，计算平均助听听阈。

1.2.2有意义听觉整合量表/婴幼儿有意义听觉整合量表(meaningful auditory integration scale/infant-toddler meaningful auditory integration scale， MAIS/IT-MAIS)[4]评估 MAIS适用于3岁以上(含3岁)儿童、IT-MAIS适用于3岁以下婴幼儿评估，两种量表的问题1和2有区别，共用问题3至10；分别对评估患儿使用助听设备的情况(MAIS)或婴幼儿的自主发音情况(IT-MAIS)(问题1～2)、对声音的察觉能力(问题3～6)、对声音的理解能力(问题7～10)3个方面。每项问题得分从0分(从不，0%)至4分(总是，100%)共5个等级，评估者根据家长的回答判定患儿每项问题的得分，若家长无法回答某项问题，则标记为“NA”，若家长无法回答的问题超过2项，则测试无效。量表结果用得分率表示，即：得分率=(实际回答问题的总分/理论回答相同问题的总分)×100%，得分率越高，表示患儿的听觉能力越好。

1.2.3听觉行为分级(categories of auditory performance，CAP)评估[5]CAP评估患儿日常生活中的听力情况，结果分8个等级(0～7分)，由与患儿接触密切的家长根据患儿对外界声音的行为反应程度进行直观的分级评估，得分越高，表示患儿听觉能力越好。

1.2.4言语可懂度分级(speech intelligibility rating，SIR)[3]评估 SIR评估患儿言语能力，结果分5个等级(1～5分)，由与患儿接触密切的家长根据患儿自发言语被理解的程度进行直观的分级评估，得分越高，表示患儿言语能力越好。

1.3统计学方法 应用SPSS Statistics 21.0统计软件，对研究数据进行统计学分析，声场下纯音助听听阈结果用均数±标准差表示，组间差异的显著性检验采用t检验；MAIS/IT-MAIS得分率、CAP和SIR得分用中位数(四分位数)表示，组间差异的显著性检验采用Mann-Whitney检验；P<0.05为有差异有统计意义。

2 结果

术后康复时间11个月～、2年～、4～5年10个月组的听觉和言语评估结果见表1 。可见，术后康复时间2年～组平均纯音助听听阈与11个月～组比较差异无统计学意义(t=0.513，P>0.05)；2年～组MAIS/IT-MAIS得分率、CAP及SIR评分均高于11个月～组(Z=2.436，P<0.05；Z=3.034，P<0.05；Z=3.570，P<0.05)。

表1 3组患儿助听听阈和MAIS/IT-MAIS、CAP、SIR评估结果[中位数(四分位数)]

注：*与11个月～组比较，P<0.05；#与2年～组比较，P<0.05

4～5年10个月组平均纯音助听听阈低于2年～组(t=2.220，P<0.05)，4～5年10个月组MAIS/IT-MAIS得分率及CAP评分与2年～组比较差异无统计学意义(Z=1.162，P>0.05；Z=1.583，P>0.05)；4～5年10个月组SIR得分高于2年～组(Z=2.076，P<0.05)。表明人工耳蜗植入手术后患儿康复时间4年以上者较4年以内者助听听阈更低，康复时间2年以上者MAIS/IT-MAIS得分率、CAP得分较2年以内者更高，人工耳蜗植入手术后患儿康复时间越长，SIR得分越高。

3 讨论

语前聋儿童植入人工耳蜗术后听觉言语能力康复是一个复杂的过程，手术年龄、康复时间、术前残余听力、术后语言环境、家庭参与程度等诸多因素都会对康复效果产生综合影响[6]。国内外研究一致认为，人工耳蜗植入手术后康复时间的长短是影响康复效果的决定性因素，康复时间越长，患儿听觉言语发展康复的效果越明显，与同龄健听儿童的差异越小[7～9]；冀飞等[10]认为这与电极阻抗的稳定、术后调机、患者的听觉适应和听说技巧的完善有关；孙喜斌等[11]认为，人工耳蜗植入儿童需接受至少1年的听觉强化训练，听觉能力的发展才趋于相对稳定。本研究结果显示，康复时间2年～组患儿听觉言语评估结果优于11个月～组，MAIS/IT-MAIS得分率、CAP和SIR得分均有统计学差异。康复时间4～5年10个月组患儿听觉言语评估结果优于2年～组，两组MAIS/IT-MAIS得分率中位数均达到90%以上，CAP得分中位数均达到满分7分，SIR得分中位数均接近满分5分，两组助听听阈、SIR得分有统计学差异；且康复时间长的患儿组较康复时间短的患儿组MAIS/IT-MAIS得分率、CAP和SIR得分的四分位数间距缩小，可见本组人工耳蜗植入术后患儿的听觉言语能力随着康复时间延长而提高，在康复时间达4年时，听觉能力达到一个平台期，但言语能力仍有进步空间。

由于重度或极重度感音神经性聋的语前聋患儿接受听力干预后才进入有声世界，此时的听力年龄相当于零岁，落后于实足年龄[12]，因此，提倡尽早对语前聋患儿实施听力干预。随着康复时间的延长，手术年龄、术前残余听力等对此类患儿植入人工耳蜗术后的听觉言语康复的影响将明显削弱，术后3年之后认知发展、教育环境、交流方式等对患儿最终言语康复更为重要[13，14]。本研究纳入病例中，康复时间4～5年10个月组患儿手术时平均年龄为5岁4月，明显大于康复时间2年～组患儿手术时平均年龄(2岁10月)，但4～5年10个月组的听觉和言语评估结果仍优于2年～组，结果支持上述观点。

本研究采用的有意义听觉整合量表/婴幼儿有意义听觉整合量表、听觉行为分级和言语可懂度分级属于比较简单的初步评估材料，能够真实有效地反应人工耳蜗植入患儿早年的听觉言语能力进步情况；但康复4年以上的患儿，听觉言语能力达到一个较高的平台期，上述评估材料无法进一步区分不同患儿之间的差距，产生“天花板效应”，需要采用难度更大的言语测听材料进行测试，如：儿童汉语语音词表[15]，以图像的形式设计于计算机导航评估系统中，可在与儿童的游戏过程中完成听觉识别测试；封闭式测听材料有在安静环境下考察儿童词句能力的普通话早期言语感知测试(Mandarin early speech perception test,MESP)[16]；在MESP的基础上加入竞争句子，用于评估儿童在噪音环境中识别简单句子能力的普通话儿童言语理解能力测试(Mandarin pediatric speech intelligibility test,MPSI)[16]；更进一步，可使用开放式测听材料，如：普通话儿童词汇相邻性词表(Mandarin lexical neighborhood test,MLNT)评价5岁及以上儿童词汇辨识能力，有利于获得个体间的真实差异[17]。

总之，人工耳蜗植入手术后患儿的听觉言语能力随着康复时间延长而提高，评估人工耳蜗植入手术后患儿的听觉言语康复效果，是一个具有挑战性的任务，需要综合考量术前和术后影响患儿听觉言语能力发展的各个因素，因此，针对不同年龄和康复水平的患儿，需采用不同的评估方法。