陈惠东 华清泉 张志坚 任杰

人工耳蜗植入(cochlear implantation,CI)是目前双侧极重度感音神经性聋患者主要的听觉补偿方法，而接受人工耳蜗植入术的患者约有95%为儿童。CI术后局部外伤导致植入体异常的相关并发症近年来屡见报道，2004年余力生等[1]对6例人工耳蜗再植入手术病例进行分析，其中1例是外伤造成植入体断裂；2005年Yun等[2]报道了3例轻微头部外伤导致的人工耳蜗磁铁脱位患者，首先提出将此类病例归为CI术后新的并发症种类，并全面分析了其病例特点、发生原因及预防措施；2009年张道行等[3]对10年共1 068例人工耳蜗植入者的资料进行总结，其中因外伤等原因导致植入体裸露、裸露区感染5例，外伤后植入体损坏导致二次更换3例；2014年吴俊等[4]分析了721例CI患者的并发症及处理，其中磁铁移位1例，植入体装置移位1例；2014年Keereweer等[5]介绍了一例因从楼梯摔下导致头部外伤致磁铁脱位的病例，该病例经复位手术一月后正常开机；2017年Gutiérrez-Salazar等[6]分析过去20年的51例人工耳蜗再植入病例，有2例是由头部外伤导致的植入体损坏；可见，CI术后头部外伤会对植入体造成影响，值得关注。本研究拟通过对2013年以来在武汉大学人民医院行人工耳蜗植入术的儿童患者进行回顾性分析，探讨CI儿童头部外伤及其对植入体的影响、预防与治疗策略。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2013年1月至2018年3月在武汉大学人民医院行人工耳蜗植入术的327例儿童患者为研究对象，其中男201例，女126例，年龄6个月～13岁，平均6.33±2.69岁。均诊断为双侧极重度感音神经性聋，植入耳328耳(单侧326例，双侧1例)，随访时间为1～62个月，平均33.56±17.84个月。植入人工耳蜗设备包括Advanced Bionics(78例)、Cochlear(118例)、Med-El(115例)、诺尔康(17例)等。

1.2研究方法

1.2.1临床资料收集及问卷调查 记录327例患者性别、手术年龄、植入人工耳蜗型号、术后是否因并发症住院治疗及住院时间、诊疗经过等；设计调查表，记录术后是否有头部外伤史，发生外伤的时间、地点、原因、具体受伤部位及导致后果、治疗方法、治疗效果、受伤后人工耳蜗是否可以正常使用等；对有CI术后外伤史的患儿按发生外伤时的年龄分为0～3岁组(婴幼儿期)，4～6岁组(学龄前期)，7～13岁组(学龄期)，分组统计患者外伤具体情况。

1.2.2治疗方法 头皮挫伤及擦伤病例于门诊行全面检查及清创处理，头皮裂伤伴皮瓣感染患者，若植入体磁铁脱出移位，则住院行手术治疗；头皮下血肿行血肿穿刺抽液，加压包扎，并应用抗生素预防感染；若抗感染治疗无明显好转，则行手术取出人工耳蜗植入体，待痊愈半年后同侧行人工耳蜗再次植入；伴磁铁脱出移位则行手术更换磁铁；植入体损坏者行植入体取出，创伤治愈后再行植入手术。

2 结果

2.1CI后儿童头部外伤发生率、年龄分布特征及原因 327例CI儿童中头部外伤者19例，发生率为5.81%(19/327)，其中男9例(47.37%)，女10例(52.63%)；0～3岁组4例(21.05%)，4～6岁组8例(42.11%)，7～13岁组7例(36.84%)；术后一年内发生者2例(10.53%)，术后1～2年者4例(21.05%)，术后两年以上者13例(68.42%)。

参照全国伤害监测系统的外伤事件特征分类[7]，本组患者头部外伤发生原因包括跌倒/坠落16例(84.21%)，道路交通伤害2例(10.53%)，钝器伤1例(5.26%)。发生地点包括学校与公共场所10例(52.63%)，家中6例(31.58%)，体育和运动场所2例(10.53%)，公路或街道1例(5.26%)。受伤时进行的活动排首位的是休闲活动16例(84.21%)，其次是体育活动2例(10.53%)，以及驾乘交通工具1例(5.26%)。

2.2CI后儿童头部外伤类型及其对植入体的影响和处理(表1) 19例头部外伤患者中，头皮挫伤3例(15.79%)，头皮擦伤2例(10.53%)，头皮裂伤1例(5.26%)，头皮下血肿13例(68.42%)；其中伴皮瓣感染者3例(1例头皮裂伤，2例头皮下血肿)，头皮下血肿伴颞骨骨折者2例。对植入体造成影响者共4例(21.05%)，包括植入体磁铁脱出移位2例(分别发生于术后14个月、46个月)，植入体移位、损坏1例(发生于术后41个月)，因感染行手术取出植入体1例。

表1 CI后儿童头部外伤类型、对植入体的影响、处理方法及结果

2.2.1头皮挫伤及擦伤 3例头皮挫伤者行物理治疗后治愈；2例头皮擦伤患者经局部清创而愈。

2.2.2头皮裂伤 1例头皮裂伤患儿头颅侧位X线片示植入体磁铁移位，于全麻下手术去除坏死皮瓣，取出脱位且变形的磁铁，更换新磁铁,术后患者伤口愈合好，人工耳蜗重新开机，使用正常。

2.2.3头皮下血肿 13例头皮下血肿患儿中有10例住院经穿刺抽液、加压包扎并应用抗生素预防感染而痊愈，开机后人工耳蜗正常使用。2例头皮下血肿伴感染患者中一例发生植入体磁铁移位，经抗感染及手术复位磁铁后，人工耳蜗正常开机使用。另一例患者植入部位皮下血肿伴术腔感染，于全麻下行人工耳蜗植入体取出术，局部换药并抗感染治疗，痊愈后半年行同侧人工耳蜗再次植入，术后一月正常开机。2例头皮下血肿伴颞骨骨折患者，其中一例为非植入体侧颞骨骨折，未对植入体造成影响，行保守治疗后痊愈；另一例患者为植入体同侧颞骨骨折，植入体损坏，手术更换人工耳蜗植入体及体外机后，人工耳蜗使用正常。

3 讨论

全国伤害监测系统(NISS)[7]儿童头外伤就诊病例大样本分析结果显示，儿童头外伤发生场所前三依次是家中(44.98%)、公共场所(19.65%)和公路/街道(15.81%)。本组患者头部外伤发生地点排首位的是学校和公共场所(52.6%)，其次是家中(31.6%)。这可能是因为在学校和公共场所，对人工耳蜗使用儿童关注与看护不够。

本组患者中头部外伤发生率为5.81%，无明显性别差异，且多发于4～6岁、7～13岁组；外伤发生时间多在CI术后两年以上(占68.42%)，头部外伤对植入体有影响的共4例，其中3例植入体移位或脱出，这3例发生时间分别为术后14月、41月、46月，原因可能与植入体表面覆盖的皮瓣随时间延长而变薄、失去缓冲作用有关[4]。

本组对象头部外伤包括头皮挫伤、头皮擦伤、头皮下血肿，同时可伴有皮瓣感染、颞骨骨折等，对于不影响植入体的、不伴感染的头皮挫伤、擦伤及裂伤患者，经对症及清创或缝合处理均痊愈。头皮下血肿是人工耳蜗植入术的常见并发症，在国内外文献的术后并发症报道中，头皮下血肿报道例数不少[8～10]，部分头皮下血肿为术后早期并发症，这种通常是由术中止血不彻底、包扎不当所致；而晚期发生的血肿，多由外伤导致；头皮下血肿范围不大可观察，待血肿自行吸收；范围较大的头皮下血肿可通过穿刺抽液，加压包扎，以及抗生素预防感染等妥善处理；如果并发严重感染，保守治疗无效，则需要考虑手术清除感染灶。本组对象中头皮下血肿占68.42%(13/19)，其中10例经穿刺抽液、加压包扎及抗感染治疗痊愈，2例伴皮瓣感染者及1例伴颞骨骨折者植入体受影响，则经手术取出植入体后清除病灶而治愈。

2016年Gaw Cki等[11]总结分析了19例人工耳蜗植入术相关皮瓣并发症，认为头部外伤是该类皮瓣并发症的重要风险因素之一，当患者发生严重皮瓣并发症时，处理起来就更加复杂且困难；首选的有效治疗方法是切除感染皮瓣组织，并行双层旋转皮瓣成形术，辅以针对性的抗生素治疗；当发生植入体移位、脓肿形成或初次处理不成功时，则应手术取出植入体；该研究中有2例因CI后皮瓣感染导致大片软组织坏死、脓肿形成，最后只能取出植入体。本组患者中2例头皮下血肿伴感染及1例头皮裂伤伴植入区皮瓣感染，均通过手术取出植入体，待感染控制后再更换植入体或磁铁，术后人工耳蜗使用正常，提示植入区皮瓣损伤并感染不易控制时，应及时取出植入体，待痊愈后，再重新植入。

文献认为头部外伤是年轻男性发生磁铁移位并发症的一个常见原因[2]，儿童头围小，皮瓣薄，颅骨曲度大，并且比成年人更好动，这些都是导致其更易发生头部外伤的原因。有头部外伤史、经体格检查及影像学检查确认有磁铁脱位的患者，需通过手术将磁铁重新置入囊袋中。本组2例磁铁脱位者即通过手术顺利更换植入体磁铁。手术时应注意正确识别置入磁铁的正反面，“卸胎”或“套索”技术的应用[12]；安放磁铁时尽量使用去磁性器械[13]，妥善固定与缝合皮瓣、皮肤。

头部外伤致植入体破裂损坏或故障较为少见，国内有报道植入体破碎个例[14]，本组中1例外伤后植入体损坏者，通过影像学检查明确诊断。植入体是否受影响与头部外伤具体部位有关，本组对象中植入体受影响的患者碰撞部位均为植入体处头皮，一例头皮下血肿患者虽伴颞骨骨折，但血肿位于额顶，颞骨骨折在非植入侧，植入体并未受到影响；另外，植入体磁铁槽远离电极一侧为引起磁铁脱位的关键碰撞点[2]，本组2例导致磁铁移位的外伤部位均在植入体远离电极一端，故接诊CI术后头部外伤儿童时应详细询问病史、仔细体检，确认外伤具体部位，尽早判断是否发生磁铁移位。

CI术后避免头部外伤，可降低发生严重、难治并发症的风险，术后言语康复不被中断，因此意义重大。CI术后儿童头部外伤的预防策略主要有以下几点：①对人工耳蜗植入儿童及监护人进行系统的安全教育。应当对CI患者及家属群体进行系统的宣传教育，要使其意识到CI植入者外伤后引起并发症的风险，强调各项安全注意事项，例如：正确、规范地使用和保养人工耳蜗体外设备；向学校老师提醒患者的特殊情况；避免跌倒碰撞、与同学打闹等情况；建议儿童骑自行车或乘坐电动车摩托车时佩戴头盔，乘坐汽车时使用儿童安全座椅[7]。②建立人工耳蜗植入者与医生实时沟通的桥梁。为了降低失访率，目前初步设计了专门的CI患者随访手册，全面收集患者术前、术中的各项信息，其中的随访时间表提醒患者何时开机、定期调机，术后听力检查结果等也详细记录在手册之中。在此基础上，拟建立一个CI植入交互式数据平台，加强患者与医生之间的沟通，发生头部外伤及其他异常情况时，能够及时咨询，避免延误治疗时机；这种系统尤其能给居住在偏远地区、医疗条件有限的患者带来便利。

综上所述，发生在植入体附近、植入体处的头部外伤更容易对植入体造成影响；伴有植入区皮瓣感染、植入侧颞骨骨折的外伤更有可能导致植入体相关并发症，需要格外关注，妥善处理；CI术后头部外伤患者需及时送医，否则皮瓣感染、术腔感染等风险高，延误病情也可能导致需要手术取出植入体。人工耳蜗设备是终身使用周期的，这意味着人工耳蜗植入工作不仅仅是一项手术，更是术前评估、术后言语康复、并发症防治、患者健康教育等各项工作的一项综合工程，需要全面积累经验，做好每一步，为CI植入者的健康保驾护航。