黄 罡 ，陶进京，景建龙，高 洋，俞 青，魏 煦

前牙美学修复患者现在不仅对美观有着越来越高的要求，同时也希望可以减少等待时间，尽快获得理想的最终美学修复效果。CAD/CAM全瓷修复技术不仅可以应用于后牙嵌体、高嵌体及全冠，也可以用于前牙瓷贴面，具有快速、微创和美观的优势[1-3]。本文对使用长石质陶瓷三层色瓷立方VITABLOCSRTriLuxe CAD/CAM切削制作数字化瓷贴面用于前牙美学修复的短期临床效果进行观察分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

南京市口腔医院口腔修复科2018年1月到2019年1月门诊患者12例，其中男4例，女8例，平均年龄32岁。共计患牙52颗，其中前牙散在间隙14个，前牙切端缺损10个，氟斑牙12个，轻中度四环素牙16个；前牙48个，前磨牙4个；上颌32个，下颌20个。选入标准为：①前牙散在间隙，牙髓活力正常，釉质发育正常，有足够釉质粘结面积；②前牙外伤切端缺损，但未累及牙髓，牙髓活力正常，有足够釉质粘结面积；③氟斑牙，不伴有釉质缺损；④轻中度四环素牙。所有入选患牙牙周健康，前牙正常覆牙合覆盖。入选患者知情同意。排除标准：①釉质粘结面积不足；②深覆牙合，咬合紧；③牙周健康情况差，无法维持较好的口腔卫生状况；④重度磨耗牙或夜磨牙习惯。

1.2 方法

初诊制取研究模型，拍摄前牙美学分析照片，在DSD技术(digital smile design)指导下制作诊断性蜡型(wax up)。复诊，使用DMG Luxatemp临时冠树脂材料(DMG，德国)在患者口内制作诊断性饰面(mock-up)，与患者充分沟通交流后，参考患者意见在口内进行形态的修整，最终确定医患双方均满意的前牙形态。使用3Shape Trios口内扫描仪(3Shape，丹麦)扫描修改后诊断性饰面的形态作为预制备体，将来在义齿设计软件内通过镜像复制制作最终修复体。术前比色。在诊断性饰面上制备引导沟，进行牙体预备[4]。不改变牙齿形态者可考虑使用开窗型贴面牙体预备形式，切缘缺损涉及切缘加长者可使用切缘对接型，关闭缝隙者邻面也要进行预备，向舌侧包绕，形成约0.5 mm浅凹形肩台，以利关闭间隙与美观[5]。硅橡胶导板检查牙体预备量是否足够。使用Trios口内扫描仪制取牙体预备后的光学印模，并扫描咬合影像进行上下颌咬合对位。使用3Shape义齿设计软件中镜像重叠(变形以适配预制备体)功能，按照最终诊断性饰面的形态完成修复体的设计。使用Roland齿科切削系统DWX-4W(Roland，日本)切削VITABLOCSRTriLuxe三层色瓷块(Vita，德国)椅旁即刻完成数字化切削瓷贴面的制作。贴面试戴与粘结：口内试戴贴面，检查形态与边缘适合性后进行染色与上釉。使用3M RelyX Veneer瓷贴面树脂粘结套装(3M，美国)在橡皮障下进行粘结。初步固化后，检查去除多余粘结剂，各个面和边缘光照30 s充分光固化。检查正中牙合前牙轻接触，前伸、侧方牙合无牙合干扰。

1.3 检查结果与随访复查

根据改良USPHS修复体评价标准[6]，从修复体固位、修复体外形、边缘适合性、牙龈状况、继发龋和邻面接触点6个方面评价数字化瓷贴面的修复效果，见表1。分别于修复后完成当日和1、3、6、12个月对数字化瓷贴面进行随访复查。评估由同一名修复高年资副主任医师进行。

表1 改良的美国公共卫生署标准

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0软件对结果进行分析，结果采用χ2检验分析。将第1、3、6、12个月的A级成功率和戴牙时基线情况进行比较分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

临床观察结果见表2。在12个月的观察期内，修复体外形、边缘适合性、牙龈状况、继发龋和邻面接触点在观察期间表现良好。在第1个月有2例上颌侧切牙瓷贴面出现牙龈红肿，检查后发现瓷贴面边缘密合，但龈下有多余树脂粘结剂未去除干净。转牙周科进行局部龈下洁治后，抛光车针抛光，并使用抛光砂条抛光邻面，进行口腔卫生宣教。1周后复查牙龈恢复健康，至今使用良好。χ2检验分析牙龈状况的A级成功率在6个时间节点间差异无统计学意义。12个月内各项评估A级成功率在90%以上。典型病例照片见图1～5。

表2 前牙数字化瓷贴面临床评估结果

图1 前牙散在间隙修复术前照

3 讨 论

CAD/CAM数字化瓷贴面具有快速、美观、微创的优点，可以实现当天牙体预备，当天完成最终修复体的快捷就医体验，因此受到广大患者的欢迎。CAD/CAM数字化瓷贴面当天完成所有的治疗内容并不意味着草草完成，在进行牙体预备和最终修复前，为了获得医患双方均满意的前牙形态，需要进行大量的沟通和准备工作。

图2 DSD指导下制作诊断性蜡型及口内制作诊断性饰面

图3 数字化制作过程：数字化印模(包括牙制备体与诊断性饰面预制备体)，镜像复制诊断性饰面外形，虚拟牙合架调牙合

图4 橡皮障下使用树脂粘结瓷贴面：酸蚀、粘结、抛光

图5 前牙散在间隙修复术后照

前牙美学修复中，美不美是一个主观性很强的问题，因此充分的医患沟通是前牙美学修复取得成功的关键[7]。医患沟通不仅仅是一种想法，更重要的是在治疗过程中，有一套切实可行的工具和方法来实现这一想法。数字化技术使得这一切成为了可能。美学修复患者在初诊时制取研究模型，拍摄美学分析照片，通过DSD设计得到前牙合理的长宽值与比例，来指导技工制作诊断性蜡型。通过口内翻制诊断性饰面进行美学预告，与患者充分沟通交流，甚至可以让患者暂时将诊断性饰面戴回家听取家人意见。根据患者意见口内进行修改，最终获得医患双方均满意的前牙形态[8]。通过预制备体扫描和镜像复制(变形以适配预制备体)技术，可以将此形态完美地在最终修复体上呈现出来。使用诊断性饰面技术可以在不可逆的牙体预备操作之前，让患者看到最终修复效果，达到“眼见为实”的沟通目的，减少医患纠纷。而且在诊断性饰面上制作引导沟进行牙体预备，还可以帮助医生在“以终为始”“以目标为导向”的理念下进行更精准的牙体预备，在修复空间足够的部位可以减少不必要的牙体预备，尤其在关闭间隙和轻度牙列不整齐患者瓷贴面修复中具有重要作用[9]。

口腔数字化制作技术包括切削成型技术(减法加工)与快速成型技术(加法加工)两大类，CAD/CAM瓷贴面属于前者。切削成型技术与快速成型技术相比，对加工材料浪费较多，加工时间较长，而且由于受到切削车针直径和角度的影响，一些形态复杂的修复体难以加工。但由于可以直接用于3D打印的陶瓷材料仍未能商用[10]，因此目前切削成型技术仍然是各种商业口腔修复CAD/CAM系统最主要的加工方式。由于其切削加工的特点，对瓷贴面牙体预备有一些特殊的要求。经典理论中，瓷贴面牙体预备形式分为开窗型、切缘对接型和切缘包绕型。传统的铸瓷贴面制作技术，是在模型上制作蜡型，通过失蜡铸造的方法制作出最终修复体。而CAD/CAM瓷贴面是通过切削完成，由于受到切削车针直径与角度的影响，在瓷贴面牙体预备方面有一些特殊的要求。比如基牙预备不能形成尖锐的点线角、锐利的边缘或羽状、直角翘边边缘[11]。当打磨车针的直径超过特定区域的厚度，会发生过度磨除的情况，从而导致修复体内部不贴合，最终粘结后过厚的树脂粘结层会导致修复体的折裂或脱落。由于切牙切缘釉质厚度约为2 mm[12]，下颌前牙切缘釉质厚度更薄[13]，使用切缘包绕式牙体预备后会形成一个薄而锐利的切缘，会给切削制作CAD/CAM瓷贴面带来很大的困难，导致过度磨除而不贴合。因此笔者推荐CAD/CAM瓷贴面牙体预备形式使用开窗型和切缘对接型，要求牙体预备时避免尖锐点线角和锐利边缘，形成连续的内线角圆钝的浅凹形肩台。在CAD/CAM瓷贴面牙体预备时，尤其在预备切牙切缘、边缘嵴与轴面转角处容易形成锐利边缘和锋利的点线角，应该通过精细的抛光来获得圆钝，此点尤其应该引起临床医生的注意。由于制作工艺的不同，有研究显示与CAD/CAM瓷贴面相比，压铸瓷贴面具有更好的边缘适合性[14]。但也有学者观察了铸瓷贴面和CAD/CAM瓷贴面的边缘和组织面适合性，以及2年期临床使用情况，发现两种不同方法制作的瓷贴面在适合性上差别无统计学意义，2年期临床使用效果理想[15]。在本项研究中，临床观察CAD/CAM瓷贴面与基牙肩台边缘密合，短期临床使用效果理想。

VITA公司的BLOCS®Triluxe三层色分层瓷是一种长石质陶瓷，可以模拟天然牙从切端到颈部的颜色分布，利用CAD/CAM技术再现天然牙渐变色彩。多项材料抗折强度研究和临床研究均证明，VITA BLOCS®Triluxe用于前牙美容修复可以获得理想的修复效果[15-18 ]。有学者研究报道白榴石玻璃陶瓷(IPS Empress CAD)较长石质陶瓷具有更高的抗折强度与临床成功率[19-20]。在选择适应证时排除了深覆牙合，咬合紧及有紧咬牙夜磨牙等患者；外伤切端缺损患牙是由于外力撞击，而本身前牙覆牙合覆盖关系均正常，保证了前牙数字化瓷贴面在牙尖交错位及前伸、侧方牙合运动中受力较小，提高了前牙数字化瓷贴面修复的临床成功率。

有学者研究了1 031例椅旁CAD/CAM全瓷修复体的失败率，发现CAD/CAM瓷贴面的失败率低于CAD/CAM瓷嵌体、高嵌体和全冠，推测可能与长石质陶瓷树脂粘结性能优良和前牙受力较小有关[21]。但此项研究关于修复体失败的定义为修复体折裂、修复体失粘结、基牙折裂、继发龋、根尖周炎、牙髓症状，并未观察修复体戴入后牙龈的健康状况。随着陶瓷材料强度和树脂粘结剂的进步，修复体折裂、脱落等机械性失败的发生率已经越来越低，修复体戴入后牙龈的健康状况引起越来越多的重视。本组中有2例上颌侧切牙CAD/CAM瓷贴面在粘结1个月后出现明显的牙龈红肿，检查发现是由于肩台边缘置于龈下，而龈下有多余树脂粘结剂未去除干净导致。残留的树脂粘结剂作为一种化学刺激会刺激牙龈，并导致菌斑的聚集，从而导致牙龈炎症的发生。在去除多余树脂粘结剂并高度抛光后，1周后复查牙龈恢复健康。这提示我们一方面在粘结最终修复体时应仔细去除多余树脂粘结剂，防止刺激牙龈形成牙龈炎症；另一方面也提示我们在基牙颜色正常的情况下，如关闭牙间隙、恢复缺损切缘时，可以考虑将瓷贴面边缘放置在平齐牙龈或龈上位置，以利于去除多余树脂粘结剂，维护牙周健康。一项对CAD/CAM瓷贴面5年期临床观察发现，探诊深度(PD)、牙龈探针出血指数(BOP)和牙龈指数(GI)在修复前后均无改变。研究共涉及197颗CAD/CAM铸瓷瓷贴面，其中78.7%CAD/CAM瓷贴面边缘是设计为平齐龈缘或龈上[22]。

CAD/CAM数字化瓷贴面用于前牙美学修复，具有快速、美观和微创的优点，而且可以通过数字化手段实现前牙美学修复诊断、设计与制作过程中充分的医患沟通，最终获得医患双方都满意的理想美学效果，具有良好的临床应用价值。本文通过对12例患者52颗CAD/CAM数字化瓷贴面的1年期临床观察，显示具有良好的短期临床效果，但长期临床效果仍待进一步观察。