何大川 董琼 龚道明 黄璜 朱小波 蒋莉

1资阳市人民医院呼吸科641300；2南充市中心医院呼吸科637000

结核性胸模炎如今仍然呈高发态势，尤其是我国西部经济欠发达地区。发病人群以青壮年居多，有不少患者因得不到及时而有效的治疗导致预后差，甚至致残、劳动力丧失[1]。对于结核性胸模炎发病机制的认识仍存在争议，比较认可的观点是认为是结核杆菌引起的以T 淋巴细胞介导的迟发型变态反应。结核性胸膜炎一旦诊断，往往已经形成包裹粘连，即使早期发现并规范抗结核治疗，仍有10%～72%形成包裹性积液，从而影响肺功能，导致预后差。有部分患者甚至需要外科手术治疗，费用高且存在手术大出血风险[2]。结核包裹性胸膜炎的常规治疗方法采用标准抗结核药物治疗联合短期口服小剂量激素，同时引流胸腔积液以及尿激酶反复注入胸腔治疗，但临床疗效并不满意。本研究旨在探讨新的治疗方案内科胸腔镜下CO2冷冻治疗结核包裹性胸膜炎的临床疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 将2015年6月至2018年6月在南充市中心医院呼吸科及资阳市人民医院呼吸科住院的结核包裹性胸膜炎患者114例纳入研究。

1.1.1 纳入标准 (1)具有发热、胸闷、气短、咳嗽等症状及胸腔积液体征。(2)胸腔彩色超声检查示胸腔内有明显分隔的液性暗区，胸部CT 提示包裹性积液，非严重广泛性胸膜粘连不能进行内科胸腔镜操作。(3)胸水检查提示渗出液，细胞分类以淋巴细胞为主，胸水腺苷脱氨酶＞45 U/L，符合结核性胸膜炎诊断标准。

1.1.2 排除标准 排除肿瘤等其他原因引起的胸腔积液及患有严重心、肝、肾、造血系统、精神及神经系统疾病患者。

1.2 方法

1.2.1 分组 使用数字随机法将114例患者分为2组。对照组纳入57例患者。观察组纳入57例患者。全部研究对象完成了研究，无退出。本研究经医院医学伦理委员会同意 (伦理编号：2017-21)，患者均签署知情同意书。

1.2.2 主要设备 可弯曲内科胸腔镜 (Olympus LTF-240型)，专用套管 (Trocar)，无菌缝合包，闭式引流瓶，中心静脉导管包，冷冻治疗仪(型号ERBOKRYOCA)。

1.2.3 治疗方法 对照组：标准4 联抗结核(4 HREZ 2 HR)6个月，口服强的松20 mg/d起，每周减量5 mg直到减至0 mg。住院期间胸腔植入中心静脉导管，沿着中心静脉导管胸腔注射尿激酶治疗10万U/次，每周3次，胸腔导管充分引流胸水直到不能引流出胸水给予拔管。观察组患者住院期间完成内科胸腔镜检查及胸腔镜下CO2冷冻治疗，术后同对照组。

1.2.4 内科胸腔镜操作 术前行血常规、凝血功能、输血前4项 (HIV 抗体、乙肝5项、梅毒抗体、丙肝抗体)、血气分析、心电图、肺功能、胸部增强CT 检查并定位，诊断性穿刺留取胸水行胸水常规、生化等检查，胸水少、粘连严重者手术前行人工气胸。术中患者取健侧卧位，2%利多卡因15 ml局部逐层麻醉皮肤和壁层胸膜，切开皮肤约1.0～1.5 cm，止血钳逐层钝性分离组织至胸膜壁层，插入套管，沿套管插入内科胸腔镜。尽可能抽净胸腔积液，经内科胸腔镜以冷冻探头对包裹粘连胸膜行冻切、冻融 (每个部位每次冻融时间60 s)交替方式去除粘连包裹及肉芽样结节。活检钳分离粘连组织，术后生理盐水冲洗胸腔。术毕拔出内科胸腔镜及套管，置胸腔引流管及中心静脉导管。

1.2.5 观察指标 分别于治疗前和治疗后1、3、6个月观察患者肺功能、影像学、治愈率、安全性等指标。治疗结束后6个月评价疗效。

显效：无症状及体征，无肋间隙变窄和胸廓变形，胸部CT 示无明显胸膜肥厚，无包裹，胸部彩色超声提示胸腔积液＜100 ml；有效：无症状和体征，无肋间隙变窄和胸廓变形，胸部CT 示胸膜肥厚＜5 mm，无包裹，胸部彩色超声提示胸腔积液＜100 ml；无效：有症状及体征，有肋间隙变窄和胸廓变形，胸部CT 示胸膜肥厚＞5 mm，有包裹，胸部彩色超声提示胸腔积液＞100 ml。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析处理。计量资料以±s表示，2组均数比较采用t检验，多组均数采用方差分析；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象 2 组患者在性别、年龄、身高、体质量、患病时间、胸腔积液量、胸膜厚度差异均无统计学意义(P值均＞0.05)，2组胸腔积液均为单侧包裹性胸腔积液。见表1。

2.2 肺功能改善情况 2组治疗后1、3、6个月肺功能较治疗前均改善 (P值均＜0.05)；2组治疗后3个月及6个月肺功能较治疗后1个月均改善(P值均＜0.05)；2组治疗后3个月与6个月肺功能差异无统计学意义 (P值均＞0.05)；观察组治疗后1、3、6个月肺功能改善分别优于对照组相应时期(P值均＜0.05)。见表2。

2.3 临床疗效 治疗6个月后，对照组显效15例(26.3%)，有 效26 例 (45.6%)，无 效16 例(28.1%)；观察组显效25 例 (43.9%)，有效30例(52.6%)，无效2例 (3.5%)。观察组疗效优于对照组(χ2=13.675，P＜0.05)。

2.4 镜下观察 图1、2、3分别为胸膜严重粘连包裹、中度粘连包裹、轻度粘连包裹3 种不同情况。经内科胸腔镜下冷冻治疗(冻切)后立即见到大部分胸膜粘连被去除，包裹情况明显改善，而冷冻治疗(冻融)的效果会逐渐显现。

2.5 不良反应 1例患者在胸腔镜胸膜粘连冻融过程中出现频发房性早搏，立即停止冻融，复温后心率恢复正常。内科胸腔镜治疗后25例患者出现胸痛，15例疼痛轻微，未作处理，9例经非甾体抗炎药止痛治疗缓解，1例给予曲马多注射缓解。胸腔镜后1例患者出现轻度非感染性发热，对症处理后体温下降至正常。行内科胸腔镜治疗后的患者无大出血、胸腔感染、纵隔气肿等严重不良反应。

表1 2组研究对象一般资料与临床资料的比较

表2 2组治疗前后肺功能比较 (±s)

表2 2组治疗前后肺功能比较 (±s)

注：FEV 1 为第1秒用力呼吸容积；TLC为肺总量；与治疗前比较，a P ＜0.05；与治疗后1个月比较，b P ＜0.05；与对照组比较，c P ＜0.05

组别 例数 FEV1 (L)FVC (L)治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月对照组 57 1.32±0.29 1.68±0.16a 2.45±0.33ab 2.52±0.18ab 1.52±0.34 2.13±0.22a 2.56±0.41ab 2.75±0.37ab观察组 57 1.37±0.22 2.59±0.52ac 2.89±0.48abc 3.01±0.48abc 1.50±0.50 1.56±0.20ac 2.91±0.61abc 3.16±0.57abc组别 例数 FEV1/FVC（%）治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月TLC（L）治疗前 治疗后1个月 治疗后3个月 治疗后6个月对照组 57 42.41±9.23 55.36±8.54a 66.38±10.11ab 66.97±6.19ab 2.05±0.42 2.76±0.51a 3.42±0.54ab 3.53±0.38ab观察组 57 39.45±9.10 65.45±9.10ac 78.74±12.20abc 78.27±11.03abc 2.11±0.46 3.16±0.30ac 3.89±0.68abc 3.91±0.55abc

图1 胸膜严重粘连包裹 A：术前；B：术中；C：术后

3 讨论

结核包裹性胸膜炎是肺外结核的一种，临床多发[3]。结核性胸膜炎常导致胸腔积液中大量纤维蛋白原、纤维蛋白及其降解产物迅速形成蛋白凝块，进而导致胸膜腔粘连、分隔、包裹，给临床治疗带来困难[4]。结核胸膜炎的常规治疗以往多采用口服抗结核药物治疗加使用小剂量激素。胸腔置管引流积液及胸腔内注射尿激酶、蚓激酶等药物可以一定程度解除胸膜粘连。但仍有不少患者包裹性积液难以解除，从而影响肺功能，导致预后差。探讨新的方法治疗结核包裹性胸膜炎十分必要。

本研究纳入114例结核包裹性胸膜炎患者，随机分组，设立对照组，在观察组采用内科胸腔镜联合CO2冷冻治疗，对照组患者采用常规治疗，通过6个月的治疗及随访，比较2种治疗方法。结果显示：通过内科胸腔镜冷冻治疗，镜下观察到术中可以迅速解除大部分粘连、包裹组织；2组治疗后1、3、6个月肺功能均较治疗前改善，内科胸腔镜冷冻治疗肺功能改善均优于常规治疗；2组治疗后3个月及6个月肺功能较1个月改善，然而2组治疗后3个月与6个月肺功能比较无改善，提示2种治疗方法肺功能改善均主要是发生在治疗3 个月内；疗效方面：观察组显效率优于对照组；不良反应方面：观察组1例患者出现频发房性早搏，9例胸痛需要止痛药物，1例轻度非感染性发热，经对症处理均缓解，无大出血、胸腔感染等严重不良反应出现。

内科胸腔镜对于结核性胸膜炎的诊断得到广泛认可，有报道[5]认为诊断阳性率接近100%。近年来一些学者的研究[6]表明内科胸腔镜直视下可以观察到结核包裹性胸膜炎患者脏、壁层胸膜粘连、增厚及包裹，通过内科胸腔镜孔道可以充分引流胸水[7]。镜下也可通过活检钳对粘连进行解除，尤其是对于包裹性组织具有一定价值，但活检钳或异物钳解除粘连、包裹费时，作用有限。CO2冷冻治疗是近年来呼吸内科新兴的一种治疗手段，可以用于气道肿瘤及结核等良恶性病变，尤其适用于结核的治疗，在清除病灶同时几乎不会刺激肉芽生长[8-9]。CO2冷冻治疗有2种方式，冻切是利用可控地破坏或切除活组织的治疗方法，或称CO2冷冻外科；冻融是通过CO2冷冻使组织温度降到0 ℃以下，细胞内、外的组织液形成冰晶，细胞结构被破坏，继之细胞脱水，膜系统的脂蛋白变性，组织发生缺血性梗死、营养缺乏，而终至坏死[10]。利用支气管镜通道冷冻治疗支气管结核的报道较多[9，11]，但对于结核包裹性胸膜炎鲜有报道。本研究以内科胸腔镜作为通道，利用其良好的病灶直视效果，并利用内科胸腔镜快速引流胸水和CO2冷冻冻切及冻融2种冷冻方法，冻切方式可以迅速充分解除胸膜粘连、包裹及坏死组织。冻融治疗可以减轻炎症反应并能发挥远期作用导致成纤维细胞变性凋亡，减轻粘连与包裹。同时后期给予规范抗结核治疗、短期口服糖皮质激素治疗等进一步控制病情，避免结核复发和粘连再次形成。研究结果显示内科胸腔镜联合冷冻治疗具有良好的临床疗效，优于常规治疗。

图2 胸膜中度粘连包裹 A：术前；B：术中；C：术后

图3 胸膜轻度粘连包裹 A：术前；B：术中；C：术后

4 结论

本研究显示内科胸腔镜联合CO2冷冻治疗结核包裹性胸膜炎疗效优于常规方法，安全性较高。但本研究纳入患者例数有限，观察时间窗仅为6个月，可能需要更大样本、更长时间、多中心研究进一步验证。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突