赵凡杰 候飞飞 樊芳芳 张潍 冉博文 胡晓芸

1山西医科大学第一医院呼吸科，太原030001；2内蒙古医科大学附属医院重症医学科，呼和浩特010030

胸腔积液是许多疾病的临床表现，呼吸系统疾病中约有20%的患者可伴有胸腔积液[1]。胸腔积液的常见原因有肿瘤、结核和炎症。大部分渗出性胸腔积液患者通过临床表现、血清学与胸水检查、胸部CT、纤维支气管镜、微生物学和细胞学等检查可明确病因，但仍有20%～25%的胸腔积液患者不能明确诊断，临床上称之为“不明原因胸腔积液”[2]。内科胸腔镜检查通过对整个胸膜腔进行全面观察，在可视状态下对可疑病变部位进行活检，能够显著提高原因不明胸腔积液的诊断阳性率[3]。本文收集90例不明原因胸腔积液患者临床资料，且均行内科胸腔镜检查，通过研究分析该类患者的病因构成，探讨结核性与恶性胸腔积液患者的胸腔镜下特点并分析2种疾病的相关特征，为临床医师诊治不明原因胸腔积液提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究对象为2016年1月至2018年1月于山西医科大学第一医院呼吸科因“胸腔积液原因待查”的住院患者。纳入标准：(1)通过临床表现和胸部影像学方法明确为胸腔积液；(2)通过胸部CT、纤维支气管镜、胸水常规、生化、病原学和细胞学等检查未能明确病因；(3)行内科胸腔镜检查并行胸膜组织活检者。排除标准：(1)严重凝血功能障碍和心肺功能差不能耐受检查者；(2)广泛胸膜粘连无法取胸膜组织活检者；(3)临床资料不完整者。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 研究方法 收集患者的临床资料，包括年龄、性别、症状、病程、吸烟史、积液部位、胸水化验、胸腔镜下特征、胸膜活检病理结果、并发症及治疗情况[4-5]。分析其病因构成；按病理结果分为结核性胸腔积液组 (结核组)与恶性胸腔积液组(恶性组)，对比2组内科胸腔镜下特征和常见危险因素及临床表现。

诊断标准：(1)结核组病理学检查结果为结核相关改变，包括干酪样坏死或结核性肉芽肿；(2)恶性组胸膜组织病理学及免疫组织化学证实为恶性。

胸腔镜下特征分类标准：根据张孝彬等[6]的研究将胸膜病变时胸腔镜下表现分为以下7类。(1)胸膜充血、水肿；(2)增生、增厚；(3)粘连、分隔和包裹：广泛粘连，幕状或丝状，有分隔；(4)大小不等结节：结节大小不一，分布不均匀，部分可融合；(5)均匀一致小结节：大小和分布大致均匀，包括弥漫性粟粒状小结节；(6)有无白斑样改变；(7)肿块：菜花样、蘑菇状、结节样、鸡蛋花样肿物或不规则肿块。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0统计学软件分析处理。计量资料以±s进行描述；计数资料以构成比进行描述，比较采用χ2检验。将单因素分析中P＜0.05的相关因素纳入多因素logistic回归分析，以恶性胸腔积液为因变量，以年龄、吸烟指数、慢性病程、体质量丢失、血性胸水、发热为协变量，采用强迫回归方法，纳入标准为0.05，剔除标准为0.10，分类临界值为0.5，最大迭代值为20，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入不明原因胸腔积液患者90例，其中男58例 (64.4%)，女32 例 (35.6%)。年龄范围为14～79岁，平均年龄(55.67±15.94)岁。临床表现：发热36例 (40.0%)，气短55例(61.1%)，胸痛27 例 (30.0%)，体质量减轻19例 (21.1%)。 胸 水 情 况： 大 量 胸 水52 例(57.8%)，中少量胸水38例(42.2%)；血性胸水26例 (28.9%)，黄色63例 (70.0%)，米汤样1例(1.1%)；左侧胸水35例(38.9%)，右侧胸水50例(55.6%)，双侧胸水5例 (5.6%)。其中结核性胸腔积液40例 (44.4%)，恶性胸腔积液36例(40.0%)。2组患者各项观察指标见表1。

2.2 诊断结果 90例患者胸腔镜检查结合病理诊断结果：确诊85 例，未确诊5 例，确诊率为94.4%。90 例患者中良性胸腔积液49 例(54.4%)，其中结核性胸腔积液40例 (44.4%)；恶性胸腔积液36例(40.0%)，其中肺癌胸膜转移23例(25.6%)，胸膜间皮瘤8例 (8.9%)，淋巴瘤、膀胱癌、乳腺癌、绒毛膜癌及黑色素瘤胸膜转移各1例。

2.3 结核组与恶性组镜下特征 结核性与恶性胸水共76例(84.4%)，各种形式的病变可同时存在于同一患者。结核组镜下主要表现为胸膜充血水肿、广泛粘连、胸膜均匀一致小结节，以上3种镜下表现的发生率均高于恶性组 (χ2值分别为23.175、7.361、6.064，P值均＜0.05)；恶性组镜下主要表现为胸膜增生增厚、大小不等结节、白斑样改变、肿块，以上4种镜下表现的发生率均高于结核组 (χ2值分别为23.095、8.717、11.577、5.127，P值均＜0.05)。见表2。

2.4 结核组与恶性组危险因素分析

2.4.1 2组单因素回归分析 结核性胸腔积液中发热和体质量减轻对其诊断有意义；年龄＞40岁、气促、病程＞1个月、吸烟指数＞400年支及血性胸腔积液等观察指标阳性对恶性胸腔积液诊断有意义。见表3。

2.4.2 2组多因素回归分析 发热与体质量减轻对结核性胸腔积液诊断有提示价值。年龄＞40岁、病程＞1个月、吸烟指数＞400年支和血性胸水等危险因素和临床表现阳性对恶性胸腔积液的诊断有提示意义。见表4。

表1 2组患者的一般资料分布情况

表2 2组患者胸腔镜下特征比较 [例 (%)]

表3 2组患者观察指标的单因素分析

表4 2组患者logistic多因素分析

3 讨论

胸腔积液病因复杂，寻找原发病因对实施治疗非常关键。临床上多数胸腔积液患者可通过病史、血清与胸水检验、影像学及纤维支气管镜检查等明确诊断，但仍有部分患者通过上述检查无法明确病因。文献报道，通过内科胸腔镜检查，对不明原因胸腔积液疾病的确诊率超过90%以上[3，7-8]。本文90例患者经内科胸腔镜检查明确病因者85例，确诊率为94.4%，与相关文献报道相符。在我国渗出性胸腔积液常见的病因为结核性胸腔积液和恶性胸腔积液，本文中结核性胸腔积液占44.4%，恶性胸腔积液占40.0%。

结核性胸膜炎是结核病的常见类型，本文85例确诊患者中结核性占47.1%。典型结核性胸膜炎多见于青年人，急性起病，临床表现为患侧胸痛、干咳和呼吸困难，X 线通常为单侧中等量胸腔积液。但许多结核性胸腔积液患者的临床表现并不典型，单纯胸腔积液涂片或培养找抗酸杆菌敏感度不足20%，且耗时较长[9]。而胸腔镜下胸膜活检组织抗酸杆菌培养敏感度超过70%，结合胸腔镜下特征及组织病理学特征其敏感度可提高至100%[10]。恶性胸腔积液病因较多，研究结果提示恶性胸腔积液以肺癌胸膜转移最为多见，约占恶性组的2/3。其中肺腺癌是构成肺癌胸膜转移最常见的因素，其次为恶性胸膜间皮瘤，其他少见的胸膜转移癌还包括淋巴瘤、黑色素瘤、乳腺癌、绒毛膜癌和膀胱癌等。而内科胸腔镜可直接观察病变部位胸膜改变，并大大提高病灶活检成功率，对病因诊断显得尤为重要。本文对2组患者镜下特征性表现进行归纳分析，结核组40例患者胸腔镜下表现多样，其中胸膜充血水肿、广泛粘连、均匀一致小结节这些特征性表现明显有别于恶性胸水，对结核性胸腔积液诊断有一定的提示价值。恶性胸腔积液患者中，胸膜增生增厚、弥漫或局灶的大小不一的结节或肿物、胸膜白斑更具有代表性，这与凌玲等[11]报道的结果基本一致。如果能对结核性与恶性胸腔积液患者的胸腔镜下表现有更多的了解和认识，则在临床工作中可以更快、更准确地进行鉴别，从而对患者的治疗和预后提供更大的帮助。

不明原因胸腔积液患者的临床表现和部分基线资料分析也有助于对其性质的判断。相关研究报道发热和体质量减轻是结核性胸腔积液的特征性表现，慢性病程、气促、吸烟、大量胸水和恶性肿瘤影像学证据对恶性胸腔积液有诊断意义[5]，本研究结果与文献报道基本一致。有大量资料反复证实，年龄是肺癌的危险因素之一[12]，在原因不明的胸腔积液患者中，高龄患者也更多诊断为恶性胸腔积液，年轻者更多诊断为结核性胸腔积液。老年患者若合并有慢性病程、呼吸困难、吸烟、大量胸腔积液，则诊断为恶性可能性较大；若患者较年轻，表现为发热、体质量减轻，则更有可能诊断为结核性胸腔积液。吸烟作为恶性肿瘤的独立危险因素[13]，临床医师若能尽早干预，也可一定程度上减少疾病的发生和发展。综上所述，危险因素、临床表现等资料分析对恶性及结核性胸腔积液的判断有一定价值；胸腔镜下病灶的特征性表现对诊断亦具有重要意义。内科胸腔镜通过对胸膜观察，更容易在病灶部位取得活检，可明显提高诊断阳性率，对临床诊断和治疗提供极大帮助。因此，在不明原因胸腔积液患者的诊疗中，内科胸腔镜应值得广泛推广。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突