叶玉芳 潘宝根 张淑倩 刘蓉辉 李宝山 暴云峰 邢梅

听骨链因结构细微，在多层螺旋CT问世以前，无法清晰显示，一直是影像诊断的一个难题，多层螺旋CT因其扫描层面薄，各向同性较好，应用骨处理扫描，单侧中耳为中心分别对两侧颞骨行小视野重建，并且后处理功能强大，特别是容积再现技术及最大密度投影技术的应用，显著提高了正常听骨链和病灶的显示，较常规CT有着明显的优势[1-2]，并且对于锤砧关节、砧镫关节的显示亦有很好的效果，因而对听骨链畸形及炎症、外伤所致的听小骨病变诊断有了很明确的影像学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2011年1月至2019年1月对临床诊断传导性耳聋的患者均行颞骨容积扫描，从中选择70例存在病变的听小骨进行分析。其中男38例，女32例；年龄3个月～72岁，平均年龄(34.5±8.1)岁。

1.2 检查方法及三维重建技术 将0.625 mm层厚、重叠0.3 mm骨算法扫描数据，窗宽设置为2 000 Hu，窗位设置为400 Hu，分别以双侧中耳鼓室为中心，9.6 cm FOV行靶重建，具体的方法是将兴趣点置于一侧中耳鼓室中心的位置，按照该兴趣点所标示的数值为中心做相应调整，分别得到单侧的颞骨图像，将所得数据传至3D工作站，再利用后处理中的容积再现技术(VRT)重建听骨链，重建时需选择合适的阈值，一般选择为-300～200，对于鼓室清洁的听骨链可选择阈值-300～0，对于鼓室内有胆脂瘤或积血积液时，如需将听小骨边缘锐化，则需选择较高的阈值-100～200，另外还要选择合适的重建曲线，才能得到清晰直观的三维立体影像。再以MIP从横、冠、矢状位重建各个听小骨，从不同角度观察，并与MIP、多平面重建(MPR)图像相结合观察更佳。

2 结果

2.1 听骨链病变原因 70例听骨链病变中，先天发育畸形所致40例，占57.1%；中耳胆脂瘤破坏所致21例，占30%；外伤所致9例，占12.9%。VRT、MIP和MPR三种后处理方法对上述病变均能成功显示病变部位及病变类型。

2.2 听骨链畸形 40例听骨链畸形中，双侧25例，单侧15例，合并外耳道骨性闭锁并鼓室狭小者18例28耳，另22例37耳外耳道无狭窄及闭锁，鼓室未见狭小。其中单纯锤骨畸形4例8耳，表现为锤骨头变扁2例4耳；锤骨柄短小并与鼓室壁粘连1例2耳；锤骨柄缺失1例2耳。单纯砧骨畸形2例4耳，表现为砧骨体肥大，砧骨长短脚变短小。单纯镫骨畸形3例5耳，表现为镫骨弓缺失、镫骨仅为单脚1例2耳；镫骨缺失2例3耳。锤、砧骨畸形7例12耳，其中锤骨柄与砧骨长脚平行关系消失，二者远端几近融合或呈“O”型2例4耳；锤骨柄缺失，砧骨体肥大，砧骨长短脚较短且角度增大1例1耳；锤骨头、锤骨颈变扁，锤骨柄短小变形或缺失，砧骨长脚略短，砧骨长短脚间夹角增大，锤骨柄与砧骨长脚间平行关节消失并略有分离3例6耳；另有1例1耳表现为锤骨头及砧骨体变扁，砧骨长短脚短粗且夹角变小，为锐角。砧、镫骨畸形13例19耳，砧骨体肥大或正常，砧骨长脚及镫骨缺失6例10耳；砧骨长脚较短，镫骨形态正常，但砧镫关节不连5例6耳(图1a～1d)；砧骨与镫骨间夹角明显开大，约达180度1例1耳；砧骨长脚后移，砧镫关节不连1例2耳。锤、砧、镫骨均有畸形11例17耳，锤骨柄、砧骨长脚短小或未见显示，镫骨未见显示5例8耳；锤骨柄粗大，砧骨体肥大，砧骨长短脚均较短小，镫骨粗大1例2耳；锤砧镫骨融合成一骨块，难以分辨正常形态5例7耳，其分类及分布见表1。在以上所描述的诸多种类的听骨链畸形中，MPR、MIP、VR对常见的畸形均可显示，但对特殊类型听骨链畸形的检出则各有优势。见图1，表1、2。

图1 男，13岁，自幼右耳听力差，电测听提示传导性耳聋；a、b分别为右侧及左侧听小骨VR图像，显示右侧砧骨长脚较短，砧镫关节不连，左侧砧镫关节正常；c、d为右侧听小骨MIP及左侧听小骨MPR图像，右侧砧骨长脚较短，镫骨未见异常，砧镫关节不连，左侧砧镫关节正常

表1 听骨链畸形分类及分布 例(%)

表2 MPR、 MIP 、VR对特殊类型听骨链畸形的检出结果 耳

注：正常锤骨柄与砧骨长脚平行，砧骨长脚与短脚间夹角约100°，砧骨长脚与镫骨间呈“L”型，夹角约90°

2.3 听骨链破坏 21例胆脂瘤型中耳炎致听小骨骨质破坏，其中单侧13例，双侧8例，其中5例6耳听小骨边缘毛糙，未见明显骨质缺损；砧骨长脚及锤骨柄不同程度破坏缺失7例10耳；仅表现为镫骨粗大，密度增高5例7耳，容积再现重建可见清晰的镫骨形态，而非正常情况下仅能显示水滴或圆柱状；砧骨体及短脚大部分破坏，锤骨头变扁2例2耳；锤骨头、砧骨体及短脚均未见显示，仅可见显示锤骨柄、砧骨长脚及镫骨1例2耳；砧骨长脚及镫骨未见显示1例2耳，MPR、 MIP 、VR对听骨链破坏的显示也各有优势。见表3。

2.4 听骨链损伤 在9例听骨链外伤患者中，双侧2例，单侧7例，3例3耳表现为锤砧关节间隙较对侧稍增宽，在MPR图像两侧对比观察显示较佳，MIP有1例可见显示，而VR因正常情况下锤砧关节亦表现为半融合状态，对于不甚明显的锤砧关节脱位显示不佳，如有间隙加深则应考虑有脱位可能；4例6耳锤砧关节及砧镫关节间隙明显增宽，锤砧骨分离，砧骨均脱离正常位置，其中1例砧骨可见旋转，1例向外上达乳突窦；1例1耳砧镫关节间隙增宽，砧骨长脚向后移；1例1耳为锤骨柄骨折，以MIP及VR重建显示较好。见图2、3，表4。

表3 MPR、 MIP 、VR对听骨链破坏的检出结果 耳

图2 男，29岁，车祸伤；a、b为左侧听小骨VR图像，显示左侧砧镫关节及锤砧关节脱位并错位；c、d为轴位MPR图像，显示左侧锤砧关节间隙增宽，砧镫关节脱位

图3 男，33岁，骑电动车摔伤头部；a、b为左侧及右侧听小骨VR图像， 显示左侧锤骨柄不连续，右侧听小骨正常；c、f为双侧听小骨轴位及冠状MIP图像；c、e显示左侧锤骨柄线样骨折，并可见清晰的左侧颞骨乳突纵行骨折线影；d、f显示右侧锤骨柄连续

表4 MPR、 MIP 、VR对听骨链外伤的检出结果 耳

3 讨论

3.1 听骨链的正常解剖特点 锤、砧、镫骨为人体中最小的骨骼，互相衔接成听骨链，介于鼓膜和前庭窗之间，将声波传入内耳。锤骨柄附于鼓膜脐部， 头部与砧骨体形成滑动关节，砧骨长脚豆状突与镫骨头形成杵臼关节，镫骨底借韧带连于前庭窗边缘[3]。

3.2 听骨链畸形发生的原因及种类 外耳及中耳的原基是第1、2鳃弓及第一鳃沟和第一鳃囊，故外中耳畸形常同时发生，锤骨头和砧骨体及短脚起自第一腮弓的Mechel软骨，锤骨柄、砧骨长脚和镫骨上结构来自第二腮弓的Rechert软骨，12周以前，第一和第二腮弓发育障碍，则形成不同程度的听骨链畸形[3-5]，文献报道种类可达20多种，主要有听小骨的完全缺失、部分缺失、形态异常等[6,7]。在本例中，约57%的听骨链畸形不合并有外耳廓的小耳畸形和外耳道骨性、膜性闭锁以及鼓室狭小，而表现为单纯的听骨链畸形，因此，在有传导性耳聋的患者，即便外耳道及鼓室正常的情况下，亦应对听小骨进行详尽的观察，并行容积再现及MIP重建，以期观察到隐匿的听小骨畸形。

3.3 听骨链破坏 胆脂瘤型中耳炎可破坏听骨链，国内文献报道听小骨破坏比例为85%[8]，可表现为不同部位、不同程度的听骨链缺失，边缘清晰或毛糙，部分镫骨可表现为粗大且密度增高，考虑为钙质沉积可能。

3.4 听骨链外伤 多在颞骨外伤骨折线通过听骨链时导致，是传导性耳聋的主要原因，其中最常见的表现为锤砧关节及砧镫关节脱位，并伴有砧骨的移位旋转，此种表现与锤、镫骨相对砧骨而言较为固定，砧骨韧带相对薄弱，外伤时常导致砧骨位置异常有关[9]，本组中6例砧骨移位，约占听骨链外伤的46.1%。听小骨骨折较少见，其中以镫骨脚、砧骨长脚及锤骨颈较常见，本组1例可见锤骨柄骨折，文献报道锤骨骨折仅占全部听骨链损伤的1%，而锤骨柄骨折更少见[10]。

3.5 VR重建的意义 VR重建是投影线通过容积数据在扫描容积内全部像素总和的投影，以不同灰阶形式显示，可同时显示表浅或深层结构的影像，保留了原始数据的空间解剖关系，可获得几乎真实的三维解剖图像[11,12]。对于一些不典型的听骨链畸形及破坏、以及外伤后听骨链发生脱位转位的病例VR重建则显得尤为重要，它能够更加直观显示听骨链的空间结构[13]，本组中部分畸形表现为锤、砧、镫骨某部分缺失，可先通过重建的VR图像进行观察，再通过原始图像进行验证，而对于部分病例，听骨链的每部分都能显示，仅表现为增粗或变细，VR重建更显得尤为重要，还有部分畸形表现为锤砧骨间、砧镫骨间及砧骨长短脚间的夹角的变化，正常情况下砧骨长脚与锤骨柄间呈平行关系，砧骨长脚与镫骨呈直角，而砧骨长短脚间的夹角约为100°。本组中2例4耳表现为锤骨柄的远端向后移位，与砧骨长脚相贴近，VR图像几近融合或呈“O”型，原始图像观察也仅显示一小裂隙，完全失去了二者间的平行状态；另外1例砧骨与镫骨间的角度明显开大，约呈180°；还有1例则表现为砧骨长短脚间呈明显的锐角，此种角度的变化如果不借助VR重建的图像进行观察，单凭原始图像是无法想象的。而对于听骨链破坏及外伤的病例，VR重建同样有着非常重要的作用，VR重建可直观显示不同部位的听小骨破坏，而大部分听小骨破坏的病变中，因周围有软组织成分包绕，需调整阈值使得听骨链结构显示更为清晰[14]。锤砧关节及砧镫关节脱位伴随听小骨间的错位、以及明显的移位转位等复杂关系的听骨链损伤，在原始图像上也是难以想象的，但我们通过观察直观的三维立体影像，可以得到一个非常清晰的听骨链各骨间的位置关系，并且在鼓室积血吸收后行听小骨重建效果更佳。而锤砧关节间隙增宽需两侧对比观察，若有一侧锤砧关节间隙在VR上有加深或分离则应考虑到锤砧关节脱位的可能，再结合MPR图像观察。

3.6 MIP重建的意义 MIP是通过计算原始图像中密度最大的像素，将其投影到一个平面形成的重建图像，听小骨因其在鼓室内密度最高，周围又有气体的对比，因此显示清晰[15,16]。对于在横轴位显示锤骨头、砧骨体及砧骨短脚所形成的“冰淇淋蛋卷”[17]以及锤骨柄与砧骨长脚的平行关系非常清晰，冠状位可显示砧镫关节所形成的“L”型夹角，矢状位可显示完整的锤骨及砧骨形态，亦可清晰显示砧镫关节。本组中1例锤骨柄骨折的病例，在原始图像观察时仅显示为在同一横轴面锤骨柄与对侧相比较短小，而用MIP横、冠、矢状位观察则可见清晰的骨折线，断端远侧向下移位。

3.7 MPR的意义 虽然VR重建对于听骨链的畸形、破坏及外伤脱位的判断意义重大，但是，MPR 图像也不容忽视，对于镫骨的诊断还需结合MPR图像观察，本组中1例表现为双侧镫骨单脚畸形，在VR图像上表现为圆柱状，调整阈值也不能显示镫骨的前后脚，再结合MPR图像则发现仅有一个脚，没有镫骨弓。对于镫骨缺如的患者亦是以在MPR图像上未见镫骨显示为准。另外，听骨链畸形的病例尚需观察外耳道、鼓室、面神经以及内耳有无畸形，中耳鼓室及乳突窦有无炎症等，听骨链外伤的病例则需同时观察颞骨骨折的情况、鼓室及乳突积血积液的情况、内耳及面神经等有无损伤等，这些信息的获得同样需要借助对MPR的细致观察，因此，将VR图像与MIP、MPR图像有效结合是诊断听骨链病变的最佳组合。