罗海萌，刘丽丽通讯作者，赵红

(1.锦州医科大学，辽宁 锦州；2. 锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州；3.沈阳沈妇婴医院，辽宁 沈阳）

0 引言

异位妊娠是一种常见的妇科疾病，是指发生在子宫腔以外的妊娠，最常见的部位是输卵管[1]。近年来，人工或药物流产、吸烟等不良生活习惯的增多，致使盆腔炎性疾病的急剧增加，以及辅助生殖技术助孕的开展，导致了异位妊娠疾病在年轻或未生育女性群体之间的发生率有了显著增加。对于输卵管妊娠的治疗方式可分为药物治疗、期待治疗以及手术治疗。随着腹腔镜手术技术的快速发展，腹腔镜手术治疗输卵管妊娠已经成为了主要的手术治疗方式。

传统的腹腔镜手术因切口小，术后恢复快，术后并发症少等优点，深受广大患者以及妇产科医生的青睐，已成为妇科手术的标准术式广泛应用。随着医疗技术的不断进步以及外科医生对“微创”理念的不断追求，经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的概念被提出。经自然腔道内镜手术是指通过人体的自然孔道，如通过经口、肛门、阴道或尿道和内脏穿孔等通道进入腹腔，抵达目标组织进行手术操作，即减少或隐藏手术瘢痕，减轻术后疼痛，促进术后康复。经脐单孔腹腔镜（umbilical laparoendoscopic single-site surgery，U-LESS）虽然不是严格意义上的经自然腔道内镜手术，但经脐入路，脐部是人类先天具有的瘢痕，在此切口不再增加瘢痕，有利于美容，减少切口数量。现在外科手术治疗已经逐步开展，经脐单孔腹腔镜手术的应用弥补了多孔腹腔镜手术存在的许多不足，同时满足女性患者对“微创”的美容效果的要求[2]，更多的获益于妇科疾病的患者。为了比较经脐单孔腹腔镜在临床应用中的优势，选取了沈阳市妇婴医院2018 年5 月至2019 年5 月采用杭州康基医疗器械提供的单孔腹腔镜入路专用平台完成经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术的患者57 例，与多孔腹腔镜下输卵管切除术43 例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年5 月至2019 年5 月于沈阳市妇婴医院因输卵管妊娠行输卵管切除术的100 例患者作为研究对象。根据手术方式分为观察组与对照组，其中观察组57 例，对照组43 例，年龄均在19-47 岁，平均（31.25±6.19）岁，术前均行彩超、尿HCG 及血β 人绒毛促性腺激素等检查考虑输卵管妊娠，并确定符合纳入标准，入选标准：生命体征平稳，既往无腹部手术史，输卵管妊娠需行腹腔镜输卵管切除手术治疗的患者。排除标准：行输卵管妊娠造口取胚术的患者；盆腔粘连；输卵管妊娠药物保守治疗的患者。观察组采用经脐单孔腹腔镜下输卵管切除术，对照组采用多孔腹腔镜输卵管切除术。两组在年龄、孕次、产次、BMI，术前术后HCG 下降比例、腹腔积血等一般资料比较差异不具有统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 手术方法

经脐单孔腹腔镜：术前常规术前处置，对下腹部及脐孔进行常规消毒，确保患者生命体征平稳，使用气管插管静脉复合全麻麻醉后常规留置尿管，取头低臀高位，无需放置举宫器。以脐部中心纵行切口，长度2.0cm，在切口保护套置入前，将脐部切口两端的筋膜以及腹膜进行挂线处理，2.0 可吸收线固定切口两端。置入经脐单孔腹腔镜专用入路操作平台（杭州康基医疗器械提供），建立气腹，气腹压力设置为11mmHg，置入10mm 腹腔镜，使用常规腹腔镜操作器械，进入腹腔后，吸净腹腔积血及凝血块。提起患侧输卵管，双极电凝切断输卵管系膜至根部，切除患侧输卵管，置入取物袋，切除输卵管标本放入取物袋内，取下专用入路操作平台，自脐部切口取出，5%葡萄糖冲洗腹腔，查无活动性出血，逐层缝合脐部切口，术毕。

表1 一般临床资料

多孔腹腔镜：在脐上切开10mm 切口，右下腹10mm，左下腹5mm，使用传统腹腔镜操作器械，进入腹腔后，手术操作过程同经脐单孔腹腔镜手术，取物袋于右下腹10mm 切口取出。

1.3 观察指标

观察两组手术时间、术中出血量及肛门排气时间，术后24h 疼痛评分（视觉模拟VAS 评分法）、术后住院时间、术后患者对腹部切口满意度以及术后血β-HCG 下降情况及术中并发症情况。疼痛程度评价采用了视觉模拟疼痛评分法（visual analogue scale ，VAS），分值为0～10 分，在空白纸上划一条100mm 的横线，起始端为0 分，表示无疼痛，0～10 分中间部分表示不同的疼痛程度，终端为10 分表示剧烈疼痛。让病人术后24h 依据自我感觉情况在横线上划记号，表示自己的疼痛程度。患者术后切口满意度调查采用身体意象量表（Body Image Questionnaire，BIQ）来客观评价单孔与多孔腹腔镜下输卵管切除术的美容效果，采用术后医生电话随访的方式进行问卷调查，比较两组术后患者对于切口术后满意度调查。该问卷由术后体象量表（Body Image Scale，BIS）及美容评分（Cosmetic Score，CS）两部分组成，前1-5 题针对体象量表，总分为5-20 分；6-8 题针对美容评分，总分为3-24 分。

1.4 统计学分析

数据经EXCEL 2007 软件建库，采用 SPSS 22.0 软件进行统计学处理。术中出血量、手术时间、术后住院时间、术后24h 疼痛评分、术后患者对腹壁切口满意度及肛门排气时间等计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

经两组手术方法治疗后，手术均获得成功，术中无中转开腹手术病例，术后无大出血以及损伤周围脏器等严重并发症，术后石蜡病理结果回报均为输卵管妊娠。其中，在术中出血量、术后HCG下降比例以及肛门排气时间指标的比较上，两组差异无明显统计学差异（P＞0.05），但是在手术时间、术后住院时间，术后24h 疼痛评分以及患者对腹部切口美容满意度评价上，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术中、术后情况比较

表2 两组术中、术后情况比较

组别 观察组（n=57）对照组（n=43） P 值手术时间（min) 44.58±16.03 33.09±12.12 P＜0.05术中出血量(mL) 22.54±11.65 22.90±14.40 P＞0.05术后24h 疼痛评分(分) 1.56±0.65 2.11±0.79 P＜0.05 BIS 评分 6.95±1.24 9.19±2.61 P＜0.05美容评分（CS 评分） 20.11±2.94 14.44±3.51 P＜0.05术后住院时间（d) 2.47±0.63 2.91±0.61 P＜0.05术前术后HCG 下降比例(%) 90.36±5.46 90.84±6.16 P＞0.05肛门排气时间（h) 29.49±9.30 25.64±28.42 P＞0.05

3 讨论

近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，趋于年轻化，腹腔镜手术治疗成为了首选的手术治疗方式[4,5]。经脐单孔腹腔镜的发展与应用更加符合外科医生基于自然腔道的基本理念[6]，同时也受到了年轻女性的青睐。通过脐部入路，脐是胚胎时期具有的自然孔道，是人体固有的瘢痕，经脐单孔腹腔镜手术可利用脐部原有的皮肤褶皱遮挡术后瘢痕[7]，增加患者对其瘢痕美容的满意度。脐部位于腹腔中部，通过影像设备观察腹腔或盆腔均方便。脐部相对于其他部位更薄，腹膜前脂肪少，很容易进入腹腔，出血少。且脐是唯一的操作孔，降低了切口感染的发生以及切口疝的形成。经脐单孔腹腔镜手术同时也可以避免通过胃肠道及阴道入路造成的盆腹腔感染。

本组研究中，两组在术中出血量、肛门排气时间以及术后血β-HCG 下降情况的比较上无明显统计学差异。两组手术时间、术后24h 疼痛评分、术后住院时间以及术后患者腹部切口满意度（P＜0.05）差异具有统计学意义。经脐单孔腹腔镜手术的特点（1）腹部手术切口更加微创、美观，可实现腹部手术的无瘢痕化。（2）传统腹腔镜器械需要改进，手术器械均有腹壁单一切口进入腹腔，“筷子效应”致使腹腔镜镜头和器械操作手柄彼此干扰严重，进而影响操作，现已有单孔腹腔镜加长手术器械，对于腹部肥胖等造作空间狭窄困难的患者均采用加长器械，减少干扰增加手术难度。（3）操作难度大，器械位于同一水平，对于术者与助手的配合要求很高。我院在开展经脐单孔腹腔镜手术之初，手术时间最长达118min。经脐单孔腹腔镜在手术时间上，较多孔腹腔镜手术时间稍有延长。但是经脐单孔腹腔镜手术具有学习周期曲线，需要学习经验的不断积累。随着操作技术的不断娴熟，现已经达到与多孔腹腔镜手术同样的时间。对于输卵管妊娠的经脐单孔腹腔手术不常规置入举宫器，较少宫腔操作。目前，经脐单孔腹腔镜手术已经不仅仅应用于输卵管妊娠的治疗中，周克水[8]等报道经脐单孔腹腔镜手术50 例数，其中包括卵巢囊肿切除术及子宫肌瘤切除术等妇科良性疾病手术治疗之中，我院现有经验的医师也已经开展了经脐单孔腹腔镜下子宫肌瘤切除术等术式，相信随着手术医师操作经验的不断积累，经脐单孔腹腔镜手术会更加广泛的应用到妇科手术之中。

综上所述，经脐单孔腹腔镜在技术娴熟之后，不仅能够达到与多孔腹腔镜手术同样效果的同时，还具有术后住院时间短、切口少、术后疼痛减轻，降低切口感染及切口疝发生等优点。且手术缝合脐孔时注意筋膜的加固，可置入切口套之前，切口两端行挂线处理，可避免脐疝的形成。对于肥胖或者糖尿病等切口感染风险高危的人群，可适当的应用抗感染治疗预防，促进伤口愈合。经脐部入路取物时非常方便，可避免多孔腹腔镜手术取绒毛或输卵管不完整等问题。脐部切口愈合基本无瘢痕[9,10]，可达到最佳美容效果，更满足年轻女性的要求，经脐单孔腹腔镜值得于妇科手术中推广应用。