林威，王美玲，梁松

（湖北省第三人民医院 儿童康复中心，湖北 武汉）

0 引言

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是一种在生命早期由中枢神经系统损伤引起的影响患儿肢体运动、姿势控制，慢性、非进行性疾病[1]。脑瘫患儿除肢体运动障碍外常伴有言语障碍，表现为言语落后，发音不清，甚至失语[2]。语言中枢受损、构音障碍、听力障碍、情感交流障碍等是脑瘫患儿言语障碍的主要发病机制[3]。脑性瘫痪患儿的言语康复治疗目前尚无特效疗法，言语训练（ST）是临床中最常用的方法，能够改善患儿言语功能，提高认知能力和智力水平。耳穴贴压在小儿脑瘫中的治疗作用主要体现在能够增强患儿体质，促进脑损伤修复，改善患儿情绪障碍及睡眠障碍、抑制异常放电等方面。本研究探讨将中医耳穴贴压疗法与言语训练配合治疗儿童脑性瘫痪合并言语障碍，通过对比治疗前后患儿的Gesell评分和构音障碍等级，观察该治疗方法的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017 年4 月至2019 年4 月我院收治脑瘫言语障碍患儿86 例，采用随机数字表法，随机分为言语训练组与治疗组，每组均43 例。其中言语训练组患儿男23 例，女20 例，治疗前年龄为15-77 月，平均为30.4±1.8。耳穴联合组患儿男21 例，女22 例，治疗前年龄为17-77 月，平均为30.8±2.6。

纳入标准：符合小儿CP 诊断标准[4]，同时伴有言语障碍；年龄不超过7 周岁；患儿家属签署知情同意书。

排除标准：合并严重器质性疾病；伴听力障碍或发音器官器质性病变者；有重度智力低下的患儿。

表1 两组患儿的一般资料比较

1.2 方法

两组患儿均根据病情给予常规运动康复训练，如运动治疗及作业治疗。

言语训练组：在常规运动康复训练的基础上采用言语训练。采用一对一的形式，每次30 分钟，主要训练方法包括：进食训练、感知障碍训练、呼吸训练、发声训练、共鸣训练、构音障碍训练、语音训练、语言前技能训练、认知理解能力训练等，每个患儿根据病情制定不同的个体化言语训练方案。具体方法包括：（1）语言前技能训练：主要包括注视、表情、手势、模仿、社会调控、分享注意和双向互动等非言语沟通。（2）进食训练：①苹果条、胡萝卜条、手指饼干放在倒数第二颗牙上咀嚼，练习咬肌肌力和口腔各部位协调性；②套装吸管从易到难进食稀薄果汁、浓稠酸奶等，练习舌头后缩能力、圆唇和口面部肌力；③用勺子（侧置和前置）和缺口杯进食，练习合唇和唇部前伸运动。（3）感知障碍训练：①用干的、湿的或者热的毛巾及冰棉签刺激口面部，提高患儿感知觉功能，减少流口水症状；②用各种刷头的感觉刷、触觉球、震动棒和海绵棒按摩、刷擦及震动口腔内外，使患儿感知觉恢复正常；③通过点按穴位、敲打和拉伸口面部肌肉，提高口面部感知觉功能。（4）呼吸训练：指导患儿进行呼吸、发声放松训练，缓慢平稳呼气（吹蜡烛、乒乓球、羽毛及纸条等）。（5）发声训练：选择周围环境中最常听到的声音来练习，如汽车声，小狗叫声等，再逐渐练习词语，短语和句子，在练习句子时最好选择歌词较为简单的儿童歌曲，激发患儿学习兴趣；（6）共鸣障碍训练法：①口腔共鸣异常训练：后位音法，前位音法，伸舌法；②鼻腔共鸣异常训练：鼻音功能亢进训练法（用冰水及冰棉签刺激软腭上抬，推撑法，口腔共鸣法），鼻音功能低下训练（增加鼻音训练，鼻腔共鸣法）；③共鸣音质异常训练：鼻音/边音训练，胸腔共鸣法。（7）构音语音障碍训练：①口部运动训练（下颌、唇、舌头及软腭的针对性训练）；②口部构音训练（音位诱导、音位习得、音位对比、音位强化等训练）；③语音韵律轮替训练。（8）：认知理解能力训练：1.注意力、观察力、记忆力、推理能力及分类能力训练等；2.颜色、图形、数字、时间、空间及物体的量等训练。（9）语言能力训练：名词、动词、词组及句子的理解、沟通和表达训练。

耳穴联合组：在言语训练组的基础上采用耳穴贴压，选用王不留行子耳贴，以心、脑、舌为主穴，认知明显落后者加枕、肾，社交障碍加交感、神门，器质问题加牙，颌，外鼻。操作方法：消毒，取穴，贴压，嘱家长早中晚各点按1 次，以患儿耐受，局部皮肤轻微发红为度。两组患者均连续治疗5 天后休息2 天，疗程3 个月。

1.3 观察指标

①患儿发育水平：在治疗前及治疗3 个月后采取Gesell 发育量表[5]评估患儿的语言行为、大运动、精细运动、适应力和社交行为5 个方面的DQ，DQ 水平越高，发育水平越好。②临床疗效：在治疗前及治疗3 个月后采用中康版构音器官检查表[6]进行评估。此评估表将患者构音障碍分成轻、中、重度构音障碍和健康儿童4个等级。根据治疗后患儿构音障碍等级提高程度作为评定显效、有效及无效的标准。显效：提高2 个等级；有效：提高1 个等级；无效：无提高。总有效率=（显效人数+有效人数）/总人数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 对本研究中的数据资料进行处理。计量数据以均数±标准差表示，对比采用t 检验；计数等级资料组间对比采用两个独立样本秩和检验，以P＜0.05 作为差异有统计学意义的标准。

2 结果

2.1 两组患儿Gesll 发育商对比

两组患儿治疗前各项DQ 评分差异无统计学意义。治疗3 个月后两组组患儿的语言行为、大运动、精细运动、适应力、社交行为的的发育商均显著提高（P＜0.05），其中耳穴联合组各项发育商评分高于言语训练组（P＜0.05）（见表2）。

2.2 两组患儿中康版构音障碍等级比较

根据中康版构音障碍等级评定比较，治疗结束后言语训练组患儿显效22 例，有效10 例，无效11 例，总有效率74.4%；耳穴联合组患儿显效26 例，有效13 例，无效5 例，总有效率90.7%，与言语训练组相比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患儿Gesll 发育商对比

表3 2 组患儿中康版构音障碍等级比较

3 讨论

言语障碍在脑瘫患儿中的发生率约为40%[7]，是其常见的并发症之一，主要由于患儿大脑中枢组织非进行性损伤导致智力障碍或发音器官受损，导致患儿交流理解及言语表达能力障碍。如果不进行早期干预，患儿缺乏有效的交流，社会适应能力将减退，甚至出现失语，因此系统而长期的言语康复在脑性瘫痪治疗中至关重要[8-9]。

脑瘫患儿语言脑区受损，理解力弱，口面部及舌组织肌群肌力及协调能力差，心肺功能较弱，部分患儿可能合并喉软骨发育不全的情况，这都是导致患儿吐词不清晰，言语落后的重要因素。本研究根据患儿的言语障碍特点，通过个体化的进食训练及构音器官训练来增加患儿对下颌、口唇、舌等的控制能力和协调性[10]，呼吸训练，发音训练，共鸣障碍训练等手段提升患儿肺活量，改善发音时气息控制，改善言语清晰度和发音能力[11]；通过感知障碍训练，认知理解能力训练改善口腔感觉，促进患儿的理解表达及言语使用能力[12]。结果发现，言语训练组患者治疗后 Gesell 评分各个发育商较前提高，证实语言训练应用于脑瘫合并语言障碍患儿中的有效性，与文献报道一致[13-14]。脑瘫患儿常伴有不同程度智力障碍，智力低下往往影响患儿理解及表达能力，从而影响言语训练的效果。在笔者临床治疗中发现，部分脑瘫言语障碍患儿伴有孤独症谱系障碍倾向，表现为社交障碍，易激惹，自控性差，过度敏感，该类患儿依从性差，难以较好配合治疗，单纯言语训练治疗往往效果有限。

本课题组成员在前期研究中证实耳穴贴压能够有效改善脑瘫患儿的智力发育水平[15]。本研究耳穴联合组在言语训练组的基础上同时采用耳穴贴压治疗，结果显示治疗3 个月后比较，耳穴联合组疗效优于言语训练组，提示耳穴贴压配合言语训练对脑性瘫痪患儿的认知、言语表达及适应能力的改善优于单纯言语训练治疗。在本次耳穴贴压治疗的选穴上，依据中医五行学说，舌为心之苗，取耳穴“舌”，“心”，标本兼治，改善言语能力。“脑”主神明，取该穴帮助治疗脑性瘫痪患者醒神益智，故取该三穴共为主穴。智力落后者，肾为先天之本，枕常用于失眠等，亦可改善脑部供血，促进大脑发育，故智力落后者加“肾、枕”穴；吞咽困难等问题患儿多因口面部及舌组织过于敏感，故取“颌”穴，牙为口腔内重要组织，“牙”穴常用于治疗口腔问题，“外鼻”穴可有效帮助改善患儿言语过程中的呼吸障碍。“交感、神门”二穴贴压可有效改善患儿的情绪控制。综上分析，耳穴能够促进脑瘫患儿脑损伤修复，改善患儿睡眠障碍及情绪障碍[16]，这可能是耳穴贴压联合言语训练在改善脑瘫患儿言语障碍方面疗效更佳的机理。耳穴贴压作为一种温和的治疗方法，易于被患儿接受，且可与言语训练同时进行，能够节约患儿的治疗时间，提高言语训练的效果，值得推广。