林智辉，伍琳，蔡佩丽，王雅斌，彭方，庄剑彬，陈森福，林悦静

(广东省汕尾市第二人民医院（汕尾逸挥基金医院） 内二科，广东 汕尾)

0 引言

特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）是一种自体免疫性疾病，以持续性血小板减少为特征，其发病机理是自身抗体与血小板抗原结合导致它们在未成熟时即被破坏而导致血小板减少[1]。自1998 年Gasbarrini 等[2]首次提出幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp） 感染与ITP 发病有关以来，国内外已有较多报道称Hp 感染与ITP 存在一定的相关性。本研究应用13C 尿素呼气试验（13C-urea breath test，13C-UBT）检测25 例成人ITP 患者的Hp 感染情况，探讨Hp 感染与ITP 患者糖皮质激素治疗效果间的关系。

1 材料与方法

1.1 临床资料与分组

选择2013 年1 月至2016 年3 月就诊于汕尾市第二人民医院血液科的ITP 患者共25 例，其中女性17 例，平均33.63±11.78 岁，年龄24-60 岁；男性8 例，平均年龄45 岁，年龄30-49 岁。所有病例平均血小板水平为9.5×109/L，（6×109/L～33×109/L）。对照组25 例，男10 例，女15 例，平均35.89±8.71 岁，年龄25-67 岁，平均血小板为173×109/L（158×109/L～253×109/L）。两组在身高、年龄、性别等均无统计学差异。

纳入标准：

ITP 组纳入患者符合以下诊断标准[3]：（1）年龄≥16 岁；（2）有明显的出血症状和体征；（3）血常规血小板均＜30×109/L，白细胞和红细胞正常；（4）骨髓细胞学检测提示巨核细胞成熟障碍。

对照组选择无疾病史、无饮酒史、无服药史、无长期和近期胃部不适症状的健康成人体检人群，并且血小板＞150×109/L。

排除标准

（1）排除继发性血小板减少症；（2）排除引起血小板减少的其他原因。

1.2 检测指标

使用ELISA 方法检测血小板相关免疫球蛋白PAIgG，用13C-UBT 检测Hp 感染。诊断标准符合Hp 专家讨论制定的临床诊断标准[4]。

1.3 治疗与疗效

1.3.1 治疗措施

所有患者初始的治疗措施均相同（血小板输注、甲强龙500mg每日1 次静脉滴注、大剂量人丙种球蛋白0.4g/kg，每日1 次静脉输注，连续3-5d），2 周后连续2-3 次检测血小板计数正常，逐渐将糖皮质激素减量。在HP 检测呈阳性的所有患者均予抗HP 治疗2 周（使用标准三联疗法：泮托拉唑片20mg Bid、克拉霉素片500mg Bid、左氧氟沙星片0.2 Bid）。

1.3.2 疗效评估

将糖皮质激素治疗后第28d 的血小板计数作为短期疗效的评估标准。完全反应（CR）：血小板计数≥120×109/L；部分反应（PR）：出血停止、血小板计数≥30×109/L；失败：血小板计数＜30×109/L。判定CR 和PR 为有效，其他为无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件处理研究数据，采用t 检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 Hp 感染率的检测

25 例ITP 患者中13 例HP 阳性，阳性率为52%；对照组25 例中5 例阳性，阳性率为20%。两组比较有显著差异（P＜0.05）（见表1）。

表1 两组Hp 感染率比较

2.2 治疗前后PLT 和PAIgG 分析

治疗前 2 组PLT 和PAIgG 无显著差异（P＞0.05），而治疗4周后Hp 阳性组患者的PLT 明显高于对照组（P＜0.05），PAIgG 明显低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义（见图1）。

图1 治疗前后PLT 和PAIgG 分析

2.3 Hp 感染与糖皮质激素治疗效果的关系

Hp 阳性组13 例ITP 患者中12 例（92.3%）对糖皮质激素治疗有效，Hp 阴性组12 例中只有4 例（33.3%）有效，两组比较差异显著（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组临床有效率比较

2.4 两组出血控制及血小板恢复时间比较

治疗后，两组患者在出血控制时间方面的比较，差异有统计学意义。在血小板恢复时间、血小板上升时间的比较上，差异无统计学意义。

表3 两组出血控制及血小板恢复时间比较

表3 两组出血控制及血小板恢复时间比较

组别 n 血小板恢复时间 出血控制时间 血小板上升时间 Hp 阳性组 13 1.02±0.26 2.62±1.57* 2.08±0.86 Hp 阴性组 12 1.18±0.24 4.53±2.72 2.54±0.75

3 讨论

特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种自身免疫性疾病，该病患者血清中的血小板自身抗体能够识别血小板表面相应的糖蛋白并与之结合，导致血小板被巨噬细胞吞噬清除。而多种感染可导致ITP 患者病情加重或反复，其中以幽门螺旋杆菌（Hp）感染与该病关系密切。有研究表明Hp 感染后产生的抗Hp 抗体可能将血小板作为攻击的靶点，进而导致ITP 患者病情加重[5]；作为Hp的主要致病因子，CagA 蛋白可能与血小板表面抗原决定簇相同或相似，机体感染Hp 后，免疫应答通过分子模拟产生抗体攻击血小板，从而导致ITP 病情加重[5-7]；此外，Hp 表达Lewis 抗原可以吸附在血小板表面，使血小板成为抗Le 抗体攻击的靶点，进而导致ITP 病情加重[8]；另有研究表明Hp 感染可刺激B 淋巴细胞增殖并产生抗血小板自身抗体[9]。本研究显示，重症ITP 患者Hp 的感染率也明显增高，清除Hp 感染可能也适用于重症ITP 患者。糖皮质激素可作为ITP 的推荐治疗药物，以前报道的清除Hp 感染治疗ITP 的研究中，患者往往同时接受了糖皮质激素的治疗并收到良好的疗效，但也有可能被误认为是清除Hp 感染的作用，因此，有待于更大规模的临床试验加以证实。

Hp 感染与ITP 存在一定的关联性，临床上对ITP 成年患者治疗的同时辅以抗Hp 感染治疗，能够有效提高ITP 患者获益，值得在临床上推广。