籍麟，袁航，葛健峰，张曦通讯作者，伏治国

（南京中医药大学常州附属医院 江苏省常州市中医医院 骨伤二科，江苏 常州）

0 引言

TKA 通常被看作KOA 的最终治疗手段，是在患者疼痛和功能障碍严重影响生活时的最终选择。目前使用中医辨证处方促进TKA 术后患者恢复的Meta 分析未见报导，为了探寻快速提升TKA 术后患者的生活质量的途径，笔者收集中医辨证处方对比西医综合治疗对初次TKA 患者术后恢复影响的RCT 文献，并使用Cochrane 系统评价对上述文献进行偏倚风险的评估，对术后VAS、HSS、CRP、肿胀消退时间及住院时间进行荟萃分析。

1 材料与方法

1.1 检索策略

计算机检索英文数据库以TKA OR total knee arthroplasty，take traditional Chinese medicine orally，VAS OR visual analogus scale OR visual analogue score，HSS OR hospital for special surgery knee score 为关键词，中文数据库以膝关节置换，全膝关节置换，口服中药，身痛逐瘀汤，独活寄生汤，四物汤，益气活血汤为关键词对Web of Science，PubMed，LISTA(EBSCO)，Library of Congress，中国期刊全文数据库（CNKI），中国科技期刊全文数据库（VIP），万方数据资源系统（WANFANG DATA），进行检索。检索时限为建库至2019 年11 月收录的相关文献。

1.2 纳入标准

（1）初次行TKA 患者；（2）西医综合治疗与中医辨证处方对比；（3）RCT 研究；（4）观察指标至少包含以下指标之一：视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS)、HSS 膝关节评分即纽约特种外科医院膝关节评分（hospital for special surgery knee score，HSS) 、C 反应蛋白（CRP）及肿胀消退时间、住院时间。

1.3 排除标准

（1）动物性研究；（2）非RCT 研究；（3）样本量＜15 的研究；（4）数据不全或无法完善数据的文献；（5）重复发表的文献；（6）中英文以外的文献。

1.4 文献质量评估

采用 Cochrane 系统评价员手册5.0.1 推荐的工具评价纳入研究的偏倚风险，包括：①随机序列的产生；②分配隐藏；③实施偏倚（研究者和受试者施盲）；④测量偏倚（研究结局盲法评价）；⑤随访偏倚（结果数据的完整性）；⑥报告偏倚；⑦其他偏倚来源[1]。由2 位评价者对纳入研究独立进行质量评价，如遇分歧则与第三方讨论解决（见图2、图3）。

图1 文献筛选流程图

图2 偏倚风险图

1.5 异质性调查

对纳入研究的统计学异质性使用χ2检验，根据P 和I2的值进行评估。若I2＜50% 且P＞0.1，采用固定效应模型评估。若I2在50%和100%之间且P ≤0.1，采用随机效应模型评估结果。

1.6 统计分析

使用Review Manager Software for Windows（版本5.3）对数据进行Meta 分析。对二分类资料采用相对危险度（Risk Ratio,RR值），连续变量资料采用均数差(Mean Difference，MD) 作为治疗效应，可信区间(CI)选取95%。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检获得相关文献72 篇，重复文献39 篇，根据纳入标准并阅读摘要后排除21 篇，获取全文并阅读后纳入12 篇文献，均为中文文献。见图1。马士超的RCT 研究[2]治疗方法为：对照组与观察组均予常规护理，观察组在对照组治疗基础上使用独活寄生汤方法治疗，每日1 剂，水煎，早晚口服1 次，两组均连续治疗3 个月。周承亮的RCT 研究[3]治疗方法为：对照组TKA 术后予抗感染、止痛等对症处理，术后第3 天停止；治疗组在对照组术后干预基础上于术后第2 天开始服用中药汤剂，处方为加减独活寄生汤，每日1剂，水煎2 次，分早晚口服，半个月为1 个疗程，连续服用12 个疗程。陈佩杰的RCT 研究[4]治疗方法为：两组患者均采用常规护理方法，观察组在此基础上于TKA 术后第3 日开始口服身痛逐瘀汤，早晚各一次。王亚忠的RCT 研究[5]治疗方法为：术后所有患者常规给予抗生素及相关镇痛药物等对症治疗，对照组术后口服氨基葡萄糖胶囊，每次1 粒，每日2 次，持续使用6 周；观察组在此基础上联用止痛四物汤，每日1 剂，用水煎服，分早晚2 次服用，持续用药6 个月。李志龙的RCT 研究[6]治疗方法为：西医多模式镇痛组镇痛方案：术前2 天口服塞来昔布200mg 每日两次，超前镇痛提高痛阈。术中采用“鸡尾酒”方案（1：1000 肾上腺素0.4mL、罗哌卡因150mg、凯纷50mg 加生理盐水至100mL）在关节囊及内外侧副韧带区域局部浸润注射。术后予静脉镇痛泵（成分为芬太尼0.6mg 加生理盐水至100mL，速度2mL/h）。术后前3 天使用帕瑞昔布40mg 每日两次静脉注射，第4 天起予塞来昔布200mg 每日两次口服。患者疼痛评分大于等于4 分时酌情给予曲马多缓释片。中药镇痛方组镇痛方案：术前、术中及术后3 天内镇痛方案同西医多模式镇痛组，术后第4 天起开始口服镇痛方汤剂，患者疼痛评分大于等于4 分时酌情给予曲马多缓释片。镇痛方汤剂每日1剂，1 剂2 煎，分2 次服，共服7 剂。郑卫锋的RCT 研究[7]治疗方法为：两组均于术后予抗生素抗感染治疗，联合组在单一组的基础上接受止痛四物汤治疗，治疗方法为：给予患者口服止痛四物汤，1 剂/d，2 次/d；患者连续服用药物14d。刘广辉的RCT 研究[8]治疗方法为：口服盐酸氨基葡萄糖胶囊(北京葡立药业有限公司，国药准字 H20173212)， 0.24g/次，2 次/d。治疗1 个月。观察组：给予止痛四物汤治疗。取上药1 剂水煎，每次取汁300mL，早晚各1 次温服，1 剂/d。治疗1 个月。姚毅的RCT 研究[9]治疗方法为：术后均配合抗生素用药。止痛四物汤口服，每天1 剂，分三餐空腹口服用药，1 疗程为7 剂药物，连续2 个疗程持续用药。唐荣阳的RCT 研究治疗方法为[10]：对照组患者于术后给予口服塞来昔布，每次200 mg，每日2 次。治疗组在对照组治疗基础上给予身痛逐瘀汤，水煎服，分早、晚2 次，每日1 剂。两组均于术后持续服药1个月。刘克春的RCT 研究[11]治疗方法为：对照组给予低分子肝素钠抗凝治疗等常规治疗，同时进行对症及营养支持治疗，并于术后早期进行膝关节持续被动及主动训练。实验组在对照组治疗的基础上联合中药四物汤合四君子汤，1 剂/d，以水煎至150mL，分早晚2 次温服，两组均治疗14d。许志庆的RCT 研究[12]治疗方法为：两组患者均使用抗生素，口服利伐沙班并进行气压治疗预防下肢DVT，口服塞来昔布止痛，术后第1 天开始CPM 锻炼，术后第2 天进行主动关节运动，观察组在此基础上口服桃红四物汤合五味消毒饮加减，颗粒剂，每日1 剂，水冲服，于术后12h 开始服用，连续服用14d。郭振中的RCT 研究[13]治疗方法为：TKA 术后观察组予益气活血汤口服治疗，对照组予等量温开水口服，水煎至300mL，分2 次服用。

图3 偏倚风险总结

图4 TKA 术后不同时间VAS 评分

图5 TKA 术后不同时间HSS 评分

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 VAS 评分

纳入文献中仅5 篇文献[5，6，8，10，12]采用VAS 作为TKA 术后中医辨证处方对比常规西医治疗恢复情况的评价指标，评估时间包含术前、术后1 天、术后3 天、术后5 天、术后7 天、术后14 天术后1 月及术后3 月。

为解决临床异质性，采用亚组分析方法分析术后3 天及术后7 天的VAS 分值，结果见图4。

术后第3 天共收入三篇文献[6，10，12]因I2在50%-100% 之间且P ≤0.1，故采用随机效应模型评估该组数据。结果显示，在TKA 术后第3 天中医辨证处方与常规西医治疗对比，VAS 分值无明显差异性[MD=0.28,95%CI(-0.15,0.71),P＞0.05]。

术后第7 天收入三篇文献[6，10，12]因I2在50%-100% 之间且P ≤0.1，故仍采用随机效应模型评估该组数据。结果显示，在TKA 术后第7 天中医辨证处方与常规西医治疗对比，VAS 分值无明显差异性[MD=0.53,95%CI(-0.39,1.46),P＞0.05]。

2.2.2 HSS 评分

纳入文献中共4 篇文献[3,8,10,13]使用HSS 评分评估TKA 术后患者的恢复程度。为解决临床异质性，采用亚组分析术后一月及术后三月的HSS 评分。结果见图5。

随机效应模型Meta 分析结果显示，常规西医治疗与中医辨证处方对TKA 术后HSS 评分的影响有显著统计学差异：[MD=-2.26,95%CI(-4.27,-0.24),P＜0.05]，[MD=-5.95,95%CI(-6.65,-5.25),P＜0.01]。

2.2.3 血清CRP 水平

共4 篇RCT 研究[2,5,12,13]将CRP 列入术后观测指标, 马士超[4]的检测结果显示术后给予中医辨证处方组的指标水平明显低于对照组，且两组指标水平有统计学意义（P＜0.05）；王亚忠[7]的RCT 研究结果表明经TKAC 治疗的KOA 患者CRP 水平相比术前均有所降低（P＜0.05），其中中医辨证处方组的降低水平大于对照组（P＜0.05）；许志庆[13]所带领的研究小队检测了进行TKA 患者术前1d、术后3d、7d、14d 的CRP 水平，其差异均有统计学意义（P＜0.05），且术后7d 的CRP 水平较术后3d 均明显下降（P＜0.05），术后14d 的CRP 亦低于7d 的观测结果（P＜0.05）。郭振中[14]进行的研究仅于术后第3 天进行血清CRP 水平检测，其结果表明，中医辨证处方对比常规西医治疗，其CRP 水平明显降低，且差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.4 肿胀消退时间及住院时间

纳入文献中有4 篇文献[5,7,8,9]记录了TKA 术后患者的肿胀消退时间及住院时间，结果见图7，随机效应模型Meta 分析结果显示：常规西医治疗对比中医辨证处方在术后肿胀消退时间及住院时间上明显增加，其差异有显著统计学意义[MD=4.21,95%CI(2.84,5.57),P＜0.01]，[MD=4.93,95%CI(3.46，6.40),P＜0.01]。

3 讨论

本研究Meta 分析结果显示，中医辨证处方可明显提升TKA术后患者的HSS 评分（特种外科医院膝关节评分hospital for special surgery knee score)，对术后血清CRP 水平的降低具有积极影响，对患者在院时间及膝部肿胀的消退有明显优势。

图6 TKA 术后肿胀消退时间及住院时间

图7 Recent queries in pubmed

KOA 的发生具有严重危害性，早期表现为关节疼痛及关节活动受限，晚期可导致患者慢性残疾，对患者的生活质量及心理状态造成巨大的负面影响，同时给家庭造成巨大的经济压力[15]。虽然治疗KOA 的方法日益增多，但仍处于延缓病情、对症治疗的阶段，不能逆转或停止 KOA 的进展。手术治疗虽能很大程度地缓解症状，改善关节的活动度，但除费用昂贵、对器械设备要求高外，其本身就是一种创伤性治疗，术后一旦出现感染、深静脉血栓、假体松动等并发症，患者不仅不会从手术中获益，反而会进一步增加其心理及经济上的负担、加重其症状，甚至危及其生命。以口服 NSAIDS 为主的西医保守治疗，往往又表现出非常严重的胃肠道、肝肾功能损害等不良反应；而理疗风险和创伤小，患者治疗初期乐意接受，但疗程长，疗效不巩固，常为辅助性治疗，且患者后期依从性差。中医药内外兼治KOA，不仅效果满意，而且痛苦少，患者易于接受，尤其对早期 KOA 疗效肯定。将中医辨证与辨病结合，充分利用中医药资源，结合西医药的优势，在 KOA 的综合治疗中制订出具有科学性、可比性、可靠性的客观量化指标仍是今后研究工作中需要解决的问题。与西医相比，中医药在全膝置换术后应用的研究尚有差距，但是经过现代中医们多年的临床及实验研究，中医药在全膝置换术后的应用及辨证论治等方面积累了一定的经验并取得了一些进展，中医药的作用机制也不断地被研究和发现，使中医药在提高全膝置换术后患者生活质量中的重要作用越来越受到人们的重视。

本文收录之研究虽已进行偏倚风险总结，但仍不可避免地存在一定异质性，首先来自研究者自身对评价标准的微妙差异，实验定义的药物暴露时间不同，测量工具的差异，中药产地、煎煮剂型的不同等。同时纳入文献数量较少，且部分RCT 研究无法获取原始数据，部分研究的观察指标的异质性不能完全消除。最后，本文未能纳入英文文献（见图7），未能检索其他语种及灰色文献，并且可能遗漏其他语种文献。故仍有发表偏倚的可能。

综上所述，Meta 分析的结果显示，中医辨证处方对TKA 术后关节功能的恢复具有促进作用，能促进局部炎症吸收，避免胃肠道、肝肾功能损害，对提高患者的生活质量具有显著的积极影响，值得临床推广使用。因纳入文献较少，仍需要大样本高质量临床随机对照试验的支持。