李婷婷，宦燕，于靓靓，顾伟伟

（盐城市第一人民医院急诊科，江苏 盐城）

0 引言

创伤性休克（Traumatic Shock）是指由于机体遭受剧烈的暴力打击，导致重要脏器损伤、严重出血，使有效循环血量减少、细胞组织缺氧，从而进一步导致的多脏器功能不全或衰竭的一种机体代偿失调综合征[1]，据统计由创伤引起的全球死亡率高达10%，同时其也是导致全球四十岁以下人群死亡的首要原因[2]。创伤性休克多在患者伤后1～2 小时内出现，若对于此类患者的休克症状没有及时发现并采取有效的急救措施进行控制和治疗，则将进一步危害患者的生命安全。我科针对创伤性休克患者采用预见性护理干预，取得了一定的临床效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入的患者均为我院急诊科联合120 急救中心于2018 年7 月至2019 年6 月收治的创伤性休克患者，共计86 例，将2018 年7 月至12 月收治的43 创伤性休克患者病历资料进行回顾性分析作为对照组，将2019 年1 月至2019 年6 月收治的43例创伤性休克患者作为观察组。其中男49 例，女37 例，最大年龄70 岁，最小年龄21 岁，平均（33.60±5.72）岁，所有患者均于受伤后30～150min 内来院救治。受伤原因：34 例为交通意外伤，19 例为高空坠落伤，10 例为重物砸伤，23 例为其他原因。休克指数：1.0～1.4 者28 例，1.5～2.0 者35 例，＞2.0 者23 例。所 有 患 者均进行急诊手术治疗。两组患者在性别、年龄、就诊时间、致伤原因及病情轻重程度等一般资料方面的差异进行比较，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

遵循“生命至上，保护功能其次，先重后轻，先急后缓”的原则对患者进行急救处理。对照组按照医嘱施行常规急救护理，主要包括呼吸道管理、开放有效静脉通路、遵医嘱用药、心电监护及观察病情变化和积极做好术前准备工作等。观察组在常规护理措施基础上进行预见性干预，主要包括以下几个方面的措施：

救治团队的建立及精细化管理：建立一支专业多能的急诊外科团队，每一名医护人员角色分工、职责内容及患者身旁的站位都细致而清晰，能够快而有序的执行医嘱套餐，有效的维持了多个伤员时医疗环境的井然有序，为挽救患者的生命赢得了宝贵时间[3]。

体位护理：根据患者病情立即给予休克体位，即呈中凹卧位，一方面可以抬高头胸部，利于呼吸道通畅，另一方面抬高下肢可以增加静脉回心血量，从而保证心脏、大脑、肾脏等重要脏器的血液供应[4]。

呼吸道护理：将患者头部偏向一侧，有效、迅速清除患者口、鼻腔分泌物、呕吐物以及血块，对意识不清者为防止发生舌后坠进一步阻塞呼吸道，使用拉舌钳将舌头往外牵拉；同时给予面罩吸氧，根据血氧饱和度调节氧流量，密切观察患者呼吸情况变化，必要时给予气管插管[5]。

全面评估：①生命体征监测：主要对患者呼吸、心率、血压、体温进行监测，心率增快是通常是创伤大出血所导致的低血容量性休克最早的临床表现，同时注意观察患者是否存在疼痛、发热等其他导致心率增快的影响因素。若患者短时间内血压发生剧烈变化，应高度警惕腹腔内肝、脾等重要脏器因创伤打击出现大出血。②尿量：尿量减少或无尿是创伤性休克的临床表现之一，可依据尿量判断休克的严重程度，根据患者病情进行留置导尿，密切观察患者尿液的颜色、性质，根据患者的尿量及24 小时出入量补充血容量。此外若患者经充分补液后仍然存在少尿或无尿（＜0.5mL/kg.h），则可能存在肾功能受损。③皮肤：利用皮肤颜色、温度及毛细血管再充盈时间判断外周组织的灌注情况。若患者皮肤出现苍白、发绀、湿冷、花斑等，毛细血管充盈时间大于2S，则提示外周组织低灌注状态。④神志状态：观察患者的意识状态变化，对昏迷患者按照格拉斯评分进行计分，若出现烦躁、淡漠、谵妄等则提示脑组织出现低灌注状态。

开放静脉通路：预见性的开放两条以上的有效静脉通路，为便于抢救患者、遵医嘱用药以及留取血液标本，首选外周静脉通路，对于穿刺困难或者重度休克的患者，可进行静脉切开或者中心静脉穿刺留置管道。根据患者的年龄、心率及血压情况调节输液速度，快速补液过程中应警惕患者有无咳嗽及粉红色泡沫样痰等肺水肿及心衰症状的出现。

伤口护理：优先处理致命伤，对于开放性的、危及生命的四肢损伤出血，采用止血带止血时，应注意必须在伤口的近心端进行包扎，局部给予适当皮肤保护，在止血带上注明使用时间，每隔45min 进行放松一次，松紧度以出血停止、远端摸不到脉搏波动为宜。针对体表或表浅出血患者，可简单使用敷料压迫法进行止血，严格执行无菌操作原则。怀疑骨盆存在活动性出血时，使用特制的骨盆外固定带，同时遵医嘱使用氨甲环酸等止血剂。

注意保暖：对于体温在32～35℃的患者，在病情允许的情况下，通过提高环境温度、加温毯来提高核心温度，低于32℃的患者可以考虑加温输液[6]。

疼痛管理：对于严重创伤患者，根据其年龄及认知情况选择合适的疼痛评估量表，定时进行疼痛评估。使用吗啡进行镇静止痛时，应密切监测呼吸情况，防止发生呼吸抑制，并根据疼痛评估得分情况，及时反馈医生，调节药物剂量。

1.3 评价指标

观察两组患者的开始急诊手术时间、有效抢救用时、抢救成功率及患者满意度。①开始急诊手术时间：从患者送入急救室至开始手术的时间。②抢救用时的测定：包括从抢救开始至患者生命体征稳定，时间精确到分钟[7]。③抢救成功：经过抢救后，患者病情得到控制且生命体征稳定者，即认为是抢救成功案例。若患者病情恶化甚至是死亡则认为是抢救不成功。④患者满意度：满意度调查表有本院自行设计，包括对医护人员的态度、技术操作水平等内容，抢救流程完成后，在征得家属同意后，发放满意度调查问卷。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据分析，计数资料的比较采用χ2检验分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t 检验分析，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的开始急诊手术时间、有效抢救用时比较

观察组平均开始急诊手术时间、有效抢救用时为10.51 分钟和45.08 分钟，短于对照组的14.03min 和69.32min，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表1。

表1 两组患者的开始急诊手术时间、有效抢救用时比较

2.2 两组患者的抢救成功率及患者满意度比较

观察组抢救成功率、患者满意度分别为72.09% 和97.35%，远远高于对照组的51.16% 和79.07%，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 两组患者的抢救成功率及患者满意度比较

3 讨论

创伤性休克发病急骤，病程进展迅速，既往抢救过程中，护理人员都是被动的执行医嘱，容易导致错过最佳的抢救时间，针对此类患者实施预见性护理，即有预见性地对患者的病情进行评估[8]，根据患者的具体情况，实施预期性的护理干预，可以有效地降低患者病情恶化率、避免严重并发症的发生[9]，使患者享受最优质的护理服务。

3.1 预见性护理干预可以大大缩短患者急诊手术时间、有效抢救用时

Copeland D 等人[10]指出，对于创伤性休克患者最佳抢救时间是1 小时，超过这个时间会大大增加死亡的风险，通过建立专门的急诊外科团队，使每个参与抢救工作的医护人员明确自己的职责，快速应对不同的突发状况，提高了抢救的效率，尽可能的缩短了抢救用时。本文通过预见性护理在接诊创伤性休克患者后预见性的给予休克体位、保持患者的呼吸道通畅，根据肢端末梢血氧饱和度的监测情况进行不同浓度的供氧，最大程度地改善了患者组织细胞的缺氧状况。在进行全面评估的同时打开两条以上的静脉通路，为患者快速补充液体再灌注治疗，采取快速有效的措施进行止血，防止重要脏器因长时间的缺血缺氧而出现功能衰竭。表1 结果显示预见性护理干预组在平均开始急诊手术时间、有效抢救用时方面明显短于对照组（P＜0.05），这与杨志华[11]、王莉[12]等人得出的结论相似。

3.2 预见性护理干预能够有效的提高患者抢救成功率

低体温是创伤性休克产生的一种常见并发症，发生率高达10%～65%[13-14]，体温过低可以导致患者出现低血压、心律失常、水电解质紊乱等不良后果，甚至增加了患者的死亡率，被认为是严重创伤患者预后不良的独立危险因素[15]。在救治初期对患者采取保暖措施进行积极复温，可以使暴露因素所产生的的体温散失降低到最小程度，同时相关文献显示输注加温液体等中心复温的方法，有利于心脏温度和功能的优先恢复，是目前快速有效且安全的复温方法[16]。表2 结果显示观察组患者抢救成功率明显高于对照组，预期性实施体表保温、输注加温液体等能够减少热量的持续丢失，明显降低了患者的并发症，提高了患者的存活率，这与李群辉[17]、赵晶等人[18]的研究结果一致。此外对于严重创伤患者，根据其年龄、发育和认知情况选择合适的疼痛评估量表进行评估，选吗啡作为止痛药静脉应用[19]，严密监测呼吸情况，防止发生呼吸抑制情况，同时定时进行疼痛评估，及时书写护理记录单[20]。

3.3 预见性护理干预能够有效的提高了患者及家属满意度

预见性护理干预有效的缩短了开始急诊手术时间、有效抢救用时，提高了救治效果，降低了不良结局的发生率，减轻了患者及家庭的经济负担，缓解了家属的焦虑情绪，增加了患者及家属的康复的希望和信心，从而提高了患者及家属满意度。

4 小结

综上所述，对于创伤性休克患者采取预见性护理，不仅能缩短平均开始急诊手术时间、有效抢救用时，还能缓解患者及家属焦虑、抑郁心情，提高了患者的抢救成功率，同时对患者满意程度也起到了积极促进作用，值得推广应用。