杨伟清，余柏林，汤策杨

（开平市中心医院 骨科，广东 开平529000）

肱骨近端骨折是老年人常见的关节内复杂骨折，发生部位在肱骨外科颈上方1～2 cm处至肱骨头之间，因老年人群骨密度下降、肱骨头呈现蛋壳样改变，发生骨折后会影响肩关节功能，对骨折预后产生不良影响，临床多主张采取手术方式治疗，通过早期手术治疗可有效预防骨折后不良预后结局［1-2］，而手术方式的选择与骨折预后效果存在密切关系。Neer分类将老年肱骨近端骨折分为四部分，包括一部分、二部分、三部分、四部分骨折，一部分骨折可依靠三角巾、石膏托悬吊，二部分骨折常见外科颈与大结节的撕脱骨折，三部分骨折多主张切开复位内固定治疗［3-4］，四部分骨折多主张人工肱骨头置换术治疗。本研究探讨锁定接骨板对老年肱骨近端骨折患者疼痛程度及关节功能的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入我院于2018年1月至2018年12月间收治的112例老年肱骨近端骨折患者。入组标准：所有患者的临床表现、影像学检查结果均符合肱骨近端骨折诊断标准［5］；所有患者均自愿接受手术治疗，符合手术治疗指征；研究获得医院伦理委员会批准；均为闭合性骨折类型；患者治疗依从性高；术前患肢未进行过手术治疗；符合Neer分型中的Ⅱ～Ⅳ型；均为新鲜骨折。排除标准：排除开放性骨折；排除合并其他危急重症者。112例患者根据手术方式的不同分为观察组与对照组各56例。观察组中男39例，女17例；年龄范围在58～75岁，平均为 （66.9±5.1）岁；左侧骨折19例，右侧37例；骨折原因：交通意外25例，跌倒20例，挤压伤11例；Neer骨折分类标准：二部分骨折10例，三部分骨折29例，四部分骨折17例；合并疾病：高血压9例，糖尿病6例，骨质疏松11例。对照组中男41例，女15例；年龄范围在60～76岁，平均为 （67.6±5.0）岁；左侧骨折20例，右侧36例；骨折原因：交通意外23例，跌倒21例，挤压伤12例；Neer骨折分类标准：二部分骨折11例，三部分骨折30例，四部分骨折15例；合并疾病：高血压8例，糖尿病5例，骨质疏松10例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

1.2 治疗方法观察组采用锁定接骨板治疗：术中协助患者取仰卧位，垫高患侧，行三角肌胸大肌间隙入路，分离保护头静脉，向内牵引露出骨折端，牵引后撬拔行骨折复位，采用克氏针进行临时固定，在肱骨大结节顶点下方5 mm放置锁定钢板，在锁定板中间放入锁钉，在肱骨干中固定锁定接骨板，采用C型臂X线观察骨折复位与钉板情况，确定复位情况，在锁定接骨板近远端放入锁钉，完成固定，术中适当修补肩袖损伤，在锁定板缝合孔上缝合固定，拔除克氏针，肩关节被动活动，检查关节活动与固定情况，术后利用三角巾屈肘悬吊固定3周，术后3天开始实施肩关节被动活动锻炼，术后1周开始主动活动锻炼。对照组采用切开复位内固定术治疗：行三角肌胸大肌间隙入路，术中完全暴露骨折端后解剖接骨板放置位置同观察组，反复调整解剖钢板位置，采用螺钉固定。

1.3 观察指标①观察两组的手术指标。②采用VAS疼痛评分法［6］评价疼痛程度，满分10分，0分表示无痛，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。③采用Neer肩关节功能评分［7］，观察项目包括疼痛 （35分）、功能 （30分）、活动度 （25分）、解剖位置 （10分）；总分100分，优秀为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差为＜70分。

1.4统计学处理采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1手术指标观察组的手术用时、术中出血量、住院时间与对照组比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；观察组的制动持续用时与骨折愈合用时均显著短于对照组 （P＜0.05）。见表1。

表1 两组的手术指标比较 （±s）

表1 两组的手术指标比较 （±s）

骨折愈合用时 （w）观察组 56 89.50±7.10100.32±6.76 26.10±2.76 12.62±1.40 14.68±1.10对照组 56 91.10±6.73 98.48±7.10 30.60±2.55 13.02±1.35 17.36±2.02 t 1.224 1.405 8.962 1.539 8.719 P 0.224 0.163 0.000 0.127 0.000组别 n 手术用时（min）术中出血量 （mL）制动持续用时 （d）住院时间（d）

2.2 疼痛评分与肩关节功能评分术前，观察组的疼痛评分和肩关节功能评分与对照组比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）；观察组术后1周的疼痛评分显著低于对照组，术后3个月的肩关节功能评分显著高于对照组 （P＜0.05）。见表2。

表2 两组的疼痛评分与肩关节功能评分比较 （±s，分）

表2 两组的疼痛评分与肩关节功能评分比较 （±s，分）

组别 n 疼痛评分术前 术后1周 术前 术后3个月观察组 5 6 7.0 1±0.8 0 1.9 0±0.2 0 6 9.2 0±7.2 0 8 5.3 0±5.4 0对照组 5 6 7.1 0±0.8 5 4.0 0±0.5 5 7 0.0 3±7.1 4 7 8.1 0±6.1 2 t 0.5 7 7 2 6.8 5 2 0.6 1 3 6.6 0 1 P 0.5 6 5 0.0 0 0 0.5 4 1 0.0 0 0肩关节功能评分

3 讨论

肱骨近端骨折后患者的临床表现包括局部肿胀、压痛、有骨擦感、活动受限、合并肩关节半脱位等。传统手术内固定方法可保证骨折复位后的效果，固定牢靠，可积极促进肩关节早期运动，帮助改善关节功能，但老年患者多合并骨质疏松，骨质疏松会影响内固定术中常规钢板与螺钉内固定效果［8］，且内固定术会对软组织与血供造成较大损伤，术后恢复用时长，而锁定接骨板是近年来临床巩固骨折内固定治疗的新型材料，应用优势包括创伤小、固定效果好、螺钉松动风险低等。

肱骨近端骨折的保守治疗效果多不理想，临床多主张行外科手术复位与固定治疗，手术目标是人工帮助恢复肱骨近端解剖位置，结合固定材料牢靠内固定，促进关节功能恢复。本研究结果显示，观察组患者的制动持续用时与骨折愈合用时、术后1周疼痛评分、术后3个月肩关节功能评分均显著优于对照组 （P＜0.05）；分析原因在于，对照组采取传统切开复位内固定术，术中需暴露三角肌内部，三角肌与胸大肌会影响手术视野，不利于术中查看肱骨近端外侧与靠后部分，术中应用解剖钢板固定，对机体造成较大创伤，损伤骨质的血运，术后骨折断端愈合用时较长，损伤局部神经，可能对术后肩关节功能恢复产生影响；而观察组采取锁定接骨板手术治疗，优势包括：锁定接骨板材料符合肱骨近端解剖结构特点，使用简单，不需要预弯；具有内固定支架效果，钢板与骨膜表面存在间隙，减少钢板摩擦骨膜的损伤，保护骨质血运，促进骨折愈合［9］；材料锁定后可有效抗拔除，提高骨折断端的稳定性，患者术后可早期锻炼，锁定接骨板与螺钉之间存在固定角度，降低螺钉松动风险。切开复位内固定术的创伤范围相对较大，术后短时间内患者会合并不同程度的疼痛，而锁定接骨板术中切开范围与暴露面积相对较小，手术对局部组织损伤程度相对较轻，因此术后疼痛程度低。锁定接骨板手术的直接优势在于可有效降低术中损伤程度，可有效减轻疼痛，固定效果明显，有利于术后关节功能锻炼，改善关节功能。

综上所述，锁定接骨板可有效减轻老年肱骨近端骨折患者的疼痛程度，促进肩关节功能恢复。