蒋盈盈，徐 玮，陶俊贞

(台州市中心医院妇产科，浙江 台州 318000)

人类乳头瘤病毒(human papillomavirus，HPV)属于乳头多瘤空泡病毒科乳头瘤病毒属，是人体一种球形DNA病毒，具有高度的种属特异性，免疫系统不易识别，容易感染人类表皮与粘膜鳞状上皮，引起疣、乳头瘤等增生性病变，与尖锐湿疣、宫颈癌、肛门癌等疾病有关[1]。目前已鉴定出 200 多种HPV 基因型，每两种类型之间的同源性差异均超过2%，通常根据 HPV 驱动癌症发展的能力将其分为高风险型和低风险型，其中HPV16、18、31、33、35、53、56、83等型别属于高危型HPV，与宫颈癌的发生发展密切相关[2]。早期子宫颈癌一般无症状，大多数宫颈癌病例可以通过人类乳头瘤病毒疫苗接种、常规宫颈癌筛查和对癌前病变治疗来预防，因此，对人乳头瘤病毒的检测和基因分型为开发合适的HPV疫苗提供重要信息。自2006年第一种预防性人乳头瘤病毒疫苗上市以来，人类对于宫颈癌一级预防的期望就成为了现实[3]。但是关于预防性人乳头瘤病毒疫苗研制的研究地域较局限，大多都集中在欧美发达国家。我国研究相对较少，各个地区报道的基因型别分布差异较大，且较少关注其型别分布的动态变化[4]。本研究回顾性分析近5年于台州市中心医院行HPV检测的女性患者临床病理资料，重点分析高危型HPV的型别分布规律，为临床提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1月至2018年12月期间于台州市中心医院行宫颈癌体检筛查的1 556名妇女为研究对象，平均(52.6±4.8)岁，年龄40～59岁，以50岁为临界值分为40～49组和50～59组。纳入标准：①检测前3天内未使用任何阴道药物或对阴道进行冲洗；②24小时内无性行为且在非月经期；③非妊娠状态；④无宫颈手术及子宫切除术病史。排除标准：①怀孕或哺乳期妇女；②任何情况导致的阴道出血；③已患有宫颈癌或因宫颈疾病已切除宫颈。所有研究对象均进行宫颈组织的HPV检测及病理活检，临床资料完整可靠。本研究所有患者及家属均知情并签署知情同意书。

1.2 HPV基因检测方法

使用阴道扩张器充分暴露宫颈。用棉签轻轻擦去宫颈口多余的分泌物，采用专门的HPV采样刷在宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮交界处顺时针或逆时针旋转5周，然后将采样刷置入洗脱管里，做好标记后立即送检，采用深圳亚能生物技术有限公司提供的HPV基因分型检测试剂盒进行HPV检测，其检测原理是PCR-反向点杂交法，包括DNA提取、PCR扩增、杂交、洗膜、显色等步骤，所有操作均严格按照说明书进行，记录每例受试者的高危HPV型别分布。高危型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66、73、83等型别；其中存在上述两种或两种以上型别的HPV 感染判定为多重感染。

1.3病理活检方法

对研究对象行阴道镜检查，在宫颈可疑处进行常规四点随机活检和宫颈管的搔刮，送病理科进行常规石蜡切片，由科内的三位专家在镜下判断病理程度，结果包括正常、宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)Ⅰ、Ⅱ和宫颈癌，据此分为正常组、CINⅠ级组、CINⅡ级及以上组。正常和CINⅠ级者建议进行定期随访即可，而CINⅡ级和宫颈癌患者则推荐进行宫颈电热圈环形切除术等手术进行临床干预。

1.4统计学方法

2结果

2.1不同年份高危型HPV筛检情况

本研究1 556例受试者共检出高危型HPV共273例，检出率为17.54%，不同年份高危型HPV的检出率无统计学差异(χ2=0.15，P=0.70)；病理结果显示85例受试者的病理结果异常，异常率为5.46%，其中CINⅠ级44例(2.83%)、CINⅡ级及以上41例(2.63%)，不同年份受试者病理级别间无统计学差异(Z=0.74，P=0.46)，见表1。

表1 不同年份高危型HPV筛检情况[n(%)]Table 1 Screening analysis of high-risk HPV in different years [n(%)]

2.2不同年龄组高危型HPV基因型别的分布情况

本研究结果显示40～49岁年龄组中HPV16的检出率最高(3.90%)，其次是HPV52(2.09%)，50～59岁组中HPV52检出率最高(2.39%)，其次是HPV16、33和HPV58(2.03%)，HPV16和HPV51的检出率在不同年龄组有统计学差异(χ2=4.82，P=0.03；χ2=5.57，P=0.02)；50～59岁组(2.74%)研究对象的多重感染检出率高于40～49岁组(1.25%)，差异有统计学意义(χ2=4.27，P=0.04)，见表2。

表2 不同年龄组高危型HPV基因型别的分布情况[n(%)]Table 2 Distribution of high-risk HPV genotypes in different age groups [n(%)]

2.3不同病理级别高危型HPV基因型别的分布情况

本研究1 556受试者中正常组中HPV52检出率最高(1.84%)，其次是HPV16(1.70%)，CINⅠ级组(18.18%)和CINⅡ级及以上组(29.27%)中HPV16的检出率最高，正常组HPV16、31、33、35、39、45、52、56、58、59、66、73、83的检出率明显低于CINⅠ级组和CINⅡ级及以上组，差异均有统计学意义(P<0.05)；正常组多重感染的检出率(1.50%)高于CINⅠ级组(11.36%)和CINⅡ级及以上组(12.20%)，差异有统计学意义(χ2=42.14，P=0.04)，见表3。

表3 不同病理级别高危型HPV基因型别的分布情况[n(%)]Table 3 Distribution of high-risk HPV genotypes in different pathological grades [n(%)]

注：“a”表示与正常组比较，P<0.05；“b”表示与CINⅠ级组比较，P<0.05。

3讨论

3.1 HPV概述及流行病学

HPV是一种嗜上皮性病毒，其基因组是双链环状 DNA，晚期转录区DNA序列有很大变异，从而使 HPV 具有较多的基因亚型，目前已发现 200 余种，按照其致癌危险性的高低分为低危型 HPV与高危型 HPV，其中HPV16、18、31、33、35、53、56、83等型别属于高危型HPV，与宫颈癌的发生发展密切相关。由于其明确的生物病因学，目前宫颈癌是所有癌症中唯一可以预防以及早期治疗的癌症。从致病机理上来说，消除 HPV 感染可避免宫颈癌的发生，但目前没有可彻底消除 HPV 感染的手段。HPV各个型别的功能和感染结局有较大差异，且存在明显的地区差异，了解国内各个地区的高危型HPV型别分布有助于HPV疫苗的开发和应用[5]。本研究回顾性分析了近5年在台州市中心医院行宫颈癌体检筛查的1 556名妇女的临床病理资料，检测了16种高危型HPV，检出高危型HPV共273例，检出率高达到17.54%，与既往报道的我国女性人群HPV 感染率(11.4%～21.07%)基本一致；本研究以50岁为临界值对年龄进行分段，结果表明年龄与高危型HPV型别分布有关， 40～49岁年龄组中HPV16的检出率最高(3.90%)，其次是HPV52(2.09%)，50～59岁组中HPV52检出率最高(2.39%)，其次是HPV16、33和HPV58(2.03%)；说明年龄是与 HPV 感染相关的一个重要因素，但确切机制尚不清楚，可能与环境因素、人群生活方式及性伴侣数量、性生活频率、体内激素水平、机体免疫状态等多种因素相关。此外，本研究高危型HPV的多重感染率也与年龄有关，50～59岁组(2.74%)多重感染的检出率高于40～49岁组(1.25%)，提示年龄越大者，其发生高危型HPV多重感染者的几率越高。这可能是由于围绝经期或绝经期后的妇女其体内激素发生明显变化，免疫力降低，清除病毒感染的能力也有所减弱，使其更容易出现多重型别的感染。

3.2 HPV感染与宫颈病变的相关性

宫颈癌是一个连续发展的过程，从宫颈上皮内瘤变发展为原位癌，再到浸润癌[6]。而CIN是宫颈癌前病变的总称，按照CIN的程度将宫颈上皮内瘤变分为CINⅠ级、CINⅡ级、CINⅢ级 3 个级别，每种级别的宫颈上皮内瘤变均有发展为宫颈癌的趋势，并且随着上皮内瘤变级别的增高，发展为宫颈癌的几率也逐渐增高[7]。高危型 HPV 感染几乎是所有宫颈癌前病变和宫颈癌的致病因子。本研究结果显示85例受试者的病理结果异常，异常率为5.46%，其中CINⅠ级44例(2.83%)、CINⅡ级及以上41例(2.63%)，比例明显低于高危型HPV感染率，但病理穿刺活检存在一定的假阴性，且从世界范围上看，正常人群容易感染HPV16、18、31、52等高危型HPV，故临床上需结合HPV感染型别和病理活检结果综合分析受试者的宫颈癌患病风险。本研究结果显示HPV16的检出率最高(2.89%)，其次为HPV52(2.25%)；此外，研究结果表明高危型HPV与病理级别有关，宫颈组织病理活检正常者高危型HPV的检出率和多重感染率均显著低于病理异常者，其中HPV16，作为人群最常见的高危型HPV基因型别，本研究中HPV16在正常妇女的检出率仅为1.70%，而在CINⅠ级、CINⅡ级及以上的患者中其检出率分别达到18.18%、29.27%，明显高于其他高危型HPV的检出率，提示HPV16与病理组织的相关性很强，与既往研究基本一致[8]，提示女性人群在40岁后即可进行宫颈癌的筛查，尽早发现HPV的感染和CIN，在早期进行及时的干预。

综上所述，高危型HPV的基因型别分布与宫颈组织的病理变化、年龄有关，其中HPV16的变化最为显著，CIN患者HPV16的感染率较病理正常者明显升高。