胡婉婷，陈晓莉，刘燕群，花 芸，叶 霖

(1.武汉大学健康学院，湖北 武汉，430071；2.武汉市妇女儿童医疗保健中心，湖北 武汉，430020)

随着分娩的服务水平显著提高，如何缓解分娩疼痛，缩短产程时间，提高分娩质量受到了重视。2018年全国“两会”上提出我国分娩镇痛比例不足10%，建议麻醉学专业单独招生。由此可知，分娩镇痛的应用率将逐渐提高，也必将成为影响分娩的重要因素。有研究表明，自然分娩是盆底功能障碍性疾病的独立危险因素[1]。盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是由盆底支持组织缺陷、损伤及功能障碍造成的，主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂、慢性盆腔痛及性功能障碍。PFD是中年女性常见病，中国女性有1/3发病，此病虽然是非致死性疾病，但其发病率高，治疗费用高，严重影响女性患者的身心健康和生活质量，并由此引发一系列的社会和卫生问题。因此，本研究从分娩镇痛的角度出发，探讨在分娩过程中应用导乐镇痛是否能改善初产妇产后早期盆底功能，为分娩镇痛的临床使用和改善产妇盆底功能提供参考，为提高助产护理质量提供依据。

1研究对象与方法

1.1研究对象

采用非随机对照的类实验研究，初步纳入武汉市某三甲医院2018年7月1日至9月22日期间收治入院的选择自然分娩的88名足月初产妇为研究对象。纳入标准：①年龄20～35岁；②初孕初产；③单胎头位；④身体质量指数(body mass index，BMI)正常；⑤盆底功能正常。排除标准：①有慢性咳嗽，精神疾病，生殖、泌尿系统手术史；②使用阴道助产及中转剖宫产者；③存在早产、前置胎盘、羊水异常。符合标准的初产妇中选择应用导乐分娩镇痛的产妇43名，作为实验组；选择常规分娩的产妇45名，作为对照组。因实验组2名产妇使用助产器械，1名产妇退出研究项目，最终纳入研究对象40名；因对照组3名产妇转剖宫产，1名产妇使用助产器械，1名产妇羊水Ⅲ度污染，最终纳入研究对象40名。告知所有产妇本研究的目的、方法及具体注意事项，告知实验组产妇分娩镇痛的方式、效果、对分娩结局的影响、不良反应及收费情况。该研究已通过武汉大学伦理委员会审查，并通过医院审批。所有研究对像均知晓研究内容，且自愿参加研究。孕妇可中途退出，且不会影响分娩过程。

1.2干预方法

实验组为导乐分娩镇痛组，向产妇介绍导乐镇痛仪的使用方法，解释分娩各个阶段的特点，消除产妇对分娩的恐惧感，给予产妇精神及心理上的鼓励与支持，并注意保护产妇隐私，使产妇在舒适的氛围中完成生产，同时助产士严密监测产程的进展情况。在产妇宫口开大4cm时，给予产妇GT-4A型导乐仪进行分娩镇痛(中国导乐集团生产)。导乐仪的使用方法为：主机背面有4条输出线，为A、B、C、D四路。A、B路的两根输出线的两极分别与孕妇左、右手电极片相连，电极片分别贴于桡神经虎口部(当食指与拇指并拢时，虎口最高点)和腕部正中神经(掌侧向上，腕横纹正中向心方向4cm处)，C、D路的两根输出线的两极分别与孕妇腰骶部相连(C路为脊柱中心线对应脐平面位置，左右旁开3cm处，即T12～L1位置，D路为距C路垂直向下5cm处，即S1～4的位置)。按治疗参数调节按钮，调整电流强度以引起肌肉微微颤动为宜。应用导乐仪的过程中，严密监测胎心、宫缩及宫口开大情况，宫口开大9cm时停止使用。

对照组为常规分娩组，待产过程中严密监测产妇的胎心、宫缩及宫口开大情况。关心产妇疼痛情况，指导产妇深呼吸以缓解疼痛。两组生活护理、心理护理等均一致。

在产后观察的2小时内，所有研究对象除常规指导产妇母乳喂养的相关知识、阴道侧切术后的注意事项、坐月子期间的饮食和生活指导外，还介绍缩肛运动的一般方法：阴道肛门收缩，同时控制腹部肌肉用力，每天2～3次，每次10～15min，并强调盆底功能筛查和康复的意义。以控制因为部分产妇了解缩肛运动，自行进行产后盆底康复，而部分产妇不了解从而出现的偏倚。

1.3观察指标及资料收集方法

确定实验组与对照组研究对象后，产前由研究员记录研究对象年龄、身高、体重、孕产次、既往疾病史、本次妊娠情况，由助产士协助完成盆腔器官脱垂分期法(POP-Q法)，询问产妇是否存在压力性尿失禁、粪失禁及盆腔痛等，以评估盆底功能情况，产后2小时内完成分娩资料及视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。产后42天对产妇进行盆底表面肌电图检测。

Bump教授[2]提出的POP-Q是分别利用阴道前壁、阴道顶端及阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。VAS是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10表示最痛，患者根据自身疼痛程度在11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。盆底表面肌电图是一种非侵入性检测方法，可以将盆底肌肉活动转化成客观的参数，能够准确地全面反映盆底肌力及疲劳度等特性[3]。盆底表面肌电图由固定的专业治疗师进行测定，且均使用麦澜德生物刺激反馈仪检测(南京麦澜德医疗科技有限公司生产，型号MLD B4PLUS)。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组一般资料比较

实验组与对照组年龄、身体质量指数(BMI)、新生儿体重等比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。产前两组研究对象均未出现尿失禁、粪失禁、盆腔痛，且POP-Q分级无异常，两组具有可比性。

2.2两组分娩结局资料比较

实验组与对照组相比较，实验组VAS疼痛评分明显低于对照组(P<0.05)，第一产程时间明显短于对照组(P<0.05)；两组第二产程时间、阴道裂伤程度、外阴侧切率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

2.3两组盆底功能情况比较

实验组Ⅰ类肌纤维肌力明显高于对照组(P<0.05)，Ⅰ类肌纤维疲劳度、Ⅱ类肌纤维肌力、Ⅱ类肌纤维疲劳度两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general characteristics between the two groups

表2 两组分娩结局比较Table 2 Comparison of delivery outcome between the two groups

表3 两组盆底功能比较Table 3 Comparison of pelvic floor function between the two groups

3讨论

3.1导乐分娩镇痛对分娩结局的影响

本研究结果显示实验组疼痛评分优于对照组，第一产程时间短于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，说明应用导乐分娩镇痛能有效地缓解疼痛，缩短产程。导乐分娩镇痛是目前常用的非药物镇痛法。导乐分娩镇痛仪镇痛的原理是由低频率的脉冲波连续刺激孕妇特定部位的外周神经，一方面激活自身镇痛系统，使其产生吗啡类镇痛物质(内源性阿片肽)，另一方面阻断子宫底、子宫体和产道疼痛信息的传递。冯莉[4]研究显示导乐仪分娩镇痛在自然分娩第一产程中具有较高的应用价值，能够有效缓解产妇在第一产程的疼痛，缩短第一产程时间，从而减少产后出血量和并发症发生率，与本研究结果一致。

3.2导乐分娩镇痛对盆底功能的影响

国内外大量研究证实，分娩方式、产次、产程时间、年龄、BMI及新生儿出生体重等因素对产后盆底肌肉功能均有影响[5-7]。妊娠及分娩对盆底组织的损伤还与会阴撕裂、器械助产[8]相关。因此，为了控制混杂因素，研究对象均为自然分娩的初孕初产妇，年龄、分娩前BMI值、新生儿出生体重比较差异无统计学意义(均P>0.05)，且均未出现尿失禁、粪失禁、盆腔痛、盆腔器官脱垂等症状。而日常训练并不会提高没有盆底肌功能障碍性疾病年轻女性的盆底肌力[9]，因此在孕妇无盆底功能障碍症状的情况下，可以认为两组盆底功能基线一致。

实验组通过应用导乐分娩镇痛仪，Ⅰ类肌纤维肌力高于对照组，分析其原因，与实验组第一产程时间短于对照组有关。第一产程时间较其他产程时间长，此阶段盆底肌承受胎先露部对盆底组织过度压迫，实验组第一产程时间短，盆底受压程度轻，因此产妇盆底肌情况优于对照组。虽然实验组与对照组会阴撕裂程度比较没有统计学差异，但对照组VAS评分高，疼痛感受更强烈，产妇由于难以忍受疼痛而向盆底用力，可拉伸和压缩盆底神经，导致局部缺血，损伤神经功能。而盆底肌力下降与盆底功能障碍密切相关，是诱发盆底功能障碍的主要因素[10]。有研究表明，产妇在生产过程中应用自控镇痛方式可以减轻产妇盆底功能损伤[11]，与本研究结果相似。而孙敏等[12]关于不同助产技术对产妇盆底功能影响的研究表明，三种助产技术对盆底肌纤维的影响没有太大差别。与本研究分娩镇痛对盆底肌纤维影响的结果不同，可能与分娩镇痛使用时间更长有一定关系。

盆底功能障碍性疾病不仅会表现出尿失禁、盆腔器官脱垂等症状，从而影响妇女日常生活，更新的研究表明盆底功能障碍与抑郁有明显的相关性[13]。不少孕妇担心自然分娩会造成更严重的盆底损伤，但自然分娩是对孕妇产后生理机能恢复和心理健康更好的分娩方式[14]。产后进行盆底康复的自然分娩的产妇比剖宫产产妇恢复效果更好。因此，除了通过在分娩过程中合理的干预减轻盆底损伤，还应该积极开展产后盆底康复，避免盆底功能障碍性疾病的发生[15]。在产后盆底康复治疗的同时对其进行持续性健康教育，也可以提高产妇的盆底功能状态[16]。

3.3结论

导乐分娩镇痛能有效的缓解疼痛，缩短第一产程时间。本研究还表明，分娩镇痛能降低产妇盆底功能损伤，对产妇盆底功能起保护作用。本研究存在一定局限性，样本量少，且只评估了产后42天的盆底功能。建议开展多中心的临床实验，扩大样本量，增加研究内容。