朱凌波，王晓倩，周绍斌，龚心琰

(1.义乌市中心医院内科，浙江 义乌 322000；2.金华市中心医院放射科，浙江 金华321000)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)也称为新生儿肺透明膜病，是指新生儿出生4～12h后出现以进行性呼吸困难和呼吸衰竭等为主要症状的呼吸系统疾病。肺泡表面活性物质缺乏进而导致肺泡进行性萎缩是NRDS的主要病因，NRDS是导致新生儿死亡的常见疾病[1]。X线片是NRDS临床诊断和疗效评估的主要影像学手段，但新生儿对放射线比较敏感，若反复X线拍片可能会造成辐射损伤，加剧患儿家长的心理担忧。以往超声检查被认为诊断肺部疾病的“禁区”，但随着超声技术的迅猛发展，超声逐渐应用于肺水肿、急性肺损伤和NRDS等诊疗领域，具有操作简单、无辐射和可床旁检查等优点[2]。双肺12区超声评分是目前诊断新生儿NRDS的研究热点，其临床诊断及病情程度评估价值尚需大量研究佐证，与NRDS常规经腹超声分级比较有无优势尚不明确。本研究旨在探讨双肺12区超声评分在临床诊断新生儿NRDS中的应用价值。

1资料和方法

1.1临床资料

将前瞻性入组的65例NRDS住院患儿标记为NRDS组，均根据临床表现、血液生化检查和X线胸片确诊为NRDS，排除心源性肺水肿或已接受肺表面活性物质等治疗者，所有患儿家长对本研究知情同意。NRDS组男性37例，女性28例；足月儿52例，早产儿13例；日龄1～45h，平均日龄(30.54±5.78)h；身长36.25～43.78cm，平均身长(40.23±3.05)cm；体重1.51～2.13kg，平均体重(1.77±0.25)kg；根据X线片分级(Ⅰ～Ⅳ级)诊断标准，NRDS组可分为轻症组(n=42)和重症组(n=23)，其中轻症组(Ⅰ～Ⅱ级)Ⅰ级23例、Ⅱ级19例，重症组(Ⅲ～Ⅳ级)Ⅲ级16例、Ⅳ级7例。

选取同期收治的50例非肺病新生儿标记为对照组，本组新生儿男性27例，女性23例；足月儿48例，早产儿2例；日龄1～40h，平均日龄(29.86±5.64)h；身长36.30～43.81cm，平均身长(40.25±3.07)cm；体重1.59～2.15kg，平均体重(1.78±0.26)kg。两组新生儿基线资料比较差异均无显著性差异(P>0.05)，组间均衡可比。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2研究方法

所有新生儿均接受肺超声检查，仪器采用迈瑞M5床旁超声诊断仪，高频线阵探头，频率8～12MHz，受检新生儿安静状态下取仰卧位。

1.2.1经腹部超声检查

将探头置于剑突下，通过经腹部超声观察患儿吸气相和呼气相横隔上方B线，按照临床常用的经腹部超声分级标准：①Ⅰ级：仅在呼气相横膈上方可见放射状排列的散在B线，无融合；②Ⅱ级：吸气相横膈上方可见放射状排列的B线，呼气相可见大量不稳定融合的B线；③Ⅲ级：呼气相和吸气相横膈上方均可见大量稳定融合的B线。

1.2.2双肺12区超声检查

以腋前线和腋后线为界，将每侧肺脏分为前上、腋上、后上和前下、腋下、后下6个区域，双侧肺脏共12个区域，按照从上→下、从左→右的顺序依次扫查并存储动态图像，由未参与本研究的2名超声科医师共同阅片，仔细观察A线、B线、胸膜线、肺实变和胸腔积液等，得出NRDS新生儿的超声特征征象。双肺12区超声评分法：每个区域正常记为4分，正常双肺为48分，将超声B线各分级和肺实变赋值，平滑A线或少于3条孤立零星的B线记4分，散在分布且分界清晰的B线记3分，可见大量B线且部分融合记2分，可见大量密集分布、呈瀑布征的B线记1分，肺实变记0分。双肺12区总评分越低，表示肺部损伤越严重。

1.3统计学方法

2结果

2.1 NRDS组和健康组肺超声征象及评分

对照组新生儿双肺均为A线，偶可见零星B线，肺脏和壁层胸膜呈高回声信号，胸膜线光滑且规则，可见肺滑动征正常。NRDS新生儿双肺均可见肺实变征象，且与轻症组比较，重症组NRDS新生儿肺实变范围更大。NRDS新生儿B线间断或密集分布(呈瀑布征)，A线消失，均可见不同程度肺实变，胸膜线异常，表现为增厚、粗糙、模糊甚至消失；37例融合B线，35例肺滑动征减弱，4例少量胸腔积液等。对照组和NRDS组新生儿双肺12区超声评分分别为(45.36±2.40)分和(24.76±8.09)分，组间差异有统计学意义(t=17.410，P<0.05)。

2.2 NRDS组经腹超声分级与X线分级相关性分析

65例NRDS新生儿经腹超声分级和X线分级，Spearman分析显示NRDS新生儿经腹超声和X线分级呈正相关(r=0.652，P<0.05)，见表1。

表1 65例NRDS新生儿经腹超声和X线分级情况(n)Table 1 Transabdominal ultrasound and X-ray grading of 65 NRDS neonates (n)

2.3不同X线分级NRDS新生儿的双肺12区超声评分及相关性分析

NRDS新生儿随X线分级的增加和病情加重，双肺12区超声评分随之下降。NRDS新生儿不同分级的X线与双肺12区超声评分比较，差异有统计学意义(F=35.287，P<0.05)。同时，Spearman分析显示NRDS新生儿双肺12区超声评分与X线分级呈显著负相关(r=-0.803，P<0.05)，见表2。

2.4双肺12区超声评分评估不同病情程度NRDS新生儿的ROC曲线分析

根据X线分级将65例NRDS组分为轻度(Ⅰ级，n=23)、中度(Ⅱ～Ⅲ级，n=35)和重度(Ⅳ级，n=7)3个亚组。ROC曲线分析显示：轻度与中度、中度与重度NRDS的双肺12区超声评分Cut-off分别为27.58分、14.70分，灵敏度分别为91.11%、92.00%，特异度分别为84.00%、95.55%，AUC分别为0.832、0.897，见表3及图1、图2。

表2 不同X线分级的NRDS新生儿双肺12区超声评分比较Table 2 Comparison of double lung ultrasound score in 12 areas of NRDS neonates with different X-ray grades

注：a指与Ⅰ级比较，t值分别为4.843、8.126、8.842，均P<0.05；b指与Ⅱ级比较，t=3.228、5.498，均P<0.05；c指与Ⅲ级比较，t=3.721，P<0.05。

表3 双肺12区超声评分评估NRDS 病情程度的ROC曲线分析Table 3 ROC curve analysis of NRDS disease degree assessed by double lung 12 areas ultrasound score

图1 双肺12区超声评分评估轻度与中度NRDS的ROC曲线

Fig.1 ROC curve of mild and moderate NRDS assessed by double lung 12 areas ultrasound score

图2 双肺12区超声评分评估中度与重度NRDS的ROC曲线Fig.2 ROC curve of moderate and severe NRDS assessed by double lung 12 areas ultrasound score

3讨论

3.1肺超声的优势及不足

NRDS作为新生儿最常见的呼吸系统疾病，也是影响患儿存活的重要因素，发病后尽早准确评估病情程度，对指导临床开展治疗有重要意义。传统X线诊断NRDS有显著价值，为准确了解NRDS新生儿病情和评估疗效，往往需要重复拍摄X线片，但NRDS新生儿往往体质较差、抵抗力较弱，对放射线敏感，≤1岁患儿X线辐射致癌风险是成人的10～15倍[3]。相较而言，肺超声诊断NRDS的原理是：利用肺泡和间质内含水量的变化所产生的超声伪像差异，客观准确反映肺实质病变情况[4]。既往研究显示经腹肺超声分级与X线分级有显著相关性，且与X线片比较，肺超声也具有操作简单和重复性强的优点，而且无辐射，受到临床和NRDS新生儿家长的青睐。但经腹肺超声以NRDS新生儿下肺B线为分级评估依据，而对上肺敏感性较低，尤其对肺尖部和肺内局灶性病变评估难度较高，存在误诊和漏诊风险。

3.2肺超声评分的研究现状

肺超声在早期只能做出定性诊断，近年来有学者逐渐提出半定量及定量评分，肺超声评分的提出为临床提供了量化指标，不同学者的评分方案有所不同。本研究以NRDS新生儿腋前线和腋后线为界，将每侧肺脏分为前上、腋上、后上和前下、腋下、后下6个区域，双侧共12个区域，不仅能较好显示肺尖部和肺内局灶性病变，而且根据B线或实变累积范围能量化评估NRDS病情程度，为临床治疗和评估预后提供依据[5]。本研究选取对照组新生儿肺部超声特征是双肺均为A线，偶可见零星B线，肺脏和壁层胸膜呈高回声信号，胸膜线光滑且规则，肺滑动征正常，而NRDS组新生儿均可见A线消失、不同程度肺实变和胸膜线异常，可见B线融合、肺滑动征减弱和少量胸腔积液，其中肺实变是肺超声诊断NRDS的主要特征，呼吸困难的新生儿若肺超声检查未发现肺实变则不足以确诊NRDS[6]。胸腔积液往往是重度NRDS的典型肺超声征象，本研究中4例胸腔积液均为重度NRDS新生儿，此类患儿预后较差[7]。

3.3双肺12区超声评分法为新生儿NRDS诊断提供依据

本研究分析了经腹超声分级、双肺12区超声评分与X线分级的相关性，发现双肺12区超声评分与X线分级的相关性最为突出，呈显著负相关(r=-0.803，P<0.05)。并且X线不同分级NRDS新生儿双肺12区超声评分亦有显著差异(F=35.287，P<0.05)，与Brat等[8]研究结论吻合，提示NRDS新生儿X线分级越高，双肺12区超声评分越低，肺损伤越严重。在有明确NRDS肺超声征象基础上，双肺12区超声评分高低有助于快速、准确评估NRDS新生儿病情程度，进而指导制定个体化治疗方案。进一步ROC曲线分析显示，双肺12区超声评分对评估轻度→中度、中度→重度NRDS的Cut-off分别为27.58分、14.70分，灵敏度分别达为91.11%、92.00%，特异度分别为84.00%、95.55%，为临床早期快速评估NRDS病情程度提供量化依据。

本研究存在纳入样本量偏少、肺超声检查者经验参差不齐等不足，可能对研究结果造成一定偏倚。但总的说来，本研究印证了双肺12区超声评分为临床快速诊断新生儿NRDS和病情程度评估提供了有力支持，值得临床深入研究和运用。