刘月， 郭丽苹， 刘瑜， 王冰， 赵冰玉

116000 辽宁 大连， 大连大学附属中山医院 超声科

浅表淋巴结是指距皮肤3cm以内的淋巴结群，主要分布于头颈部、腹股沟区及肢体近端，可产生免疫细胞，参与免疫应答，是重要的周围免疫器官[1]。细菌或病毒感染、肿瘤、血液系统疾病以及药物等诸多因素均可导致浅表淋巴结肿大，因此有效判定肿大淋巴结的性质，对患者的临床诊断及治疗具有重要意义[2]。目前，病理学诊断依然是判定肿大淋巴结良恶性的金标准，但是体积小、靠近血管的淋巴结的活检难度较大[3]，因此影像学检查成为辅助诊断淋巴结性质的重要方法[4]。超声造影及实时弹性成像技术对诸多疾病的诊断具有较高的应用价值，但是在对浅表肿大淋巴结的诊断方面还处于探索阶段，甚至部分研究结论尚不一致，缺乏完善的诊断标准[5]。本研究通过分析浅表淋巴结肿大的超声造影与实时弹性成像特点，探讨两种方法联合诊断浅表肿大淋巴结良恶性的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年6月～2019年6月在我院行超声检查的浅表淋巴结肿大患者300例，包括男183例，女117例，年龄18～72岁，平均年龄(46.84±12.12) 岁；共检出浅表肿大淋巴结362枚，其中包括颈部淋巴结118 枚，锁骨上淋巴结102 枚，颌下淋巴结41枚，腋窝淋巴结69 枚，腹股沟淋巴结32 枚，淋巴结长径范围5.0～51.28mm，短径范围3.01～21.19mm。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 使用ARIETTA 70彩色多普勒超声诊断仪，该设备配备高频造影探头，实时弹性成像技术及相关软件。首先进行常规彩超检查，观察淋巴结大小、形状、长短径及边界情况，观察内部回声及血流类型。然后对于拟活检淋巴结切换至实时弹性成像模式，操作者均匀微小幅度振动，压力显示条以绿色满格为标准，记录图像并对其进行评分。最后切换至造影模式，经肘静脉迅速注入声诺维造影剂(意大利Bracco公司生产)2.0mL/次，并立即以5mL生理盐水冲管。回放并观察造影剂分布及填充情况。

1.2.2 良恶性诊断方法 1)灰阶超声：通过观察如淋巴结出现边缘不规则、长短径比<2、内部回声不均匀或者淋巴门缺失移位等恶性特征，具有1种或2种以上即可诊断为恶性淋巴结[6]；2)实时弹性成像：采用Choi等的4 分评分法进行评价，如果淋巴结内蓝色区域超过45%以上或者全部为蓝色则可判定为恶性或转移性淋巴结[7]；3)超声造影：根据造影剂分布情况及填充方向，如果不均匀增强，如局部高增强或少或无增强，而不是整体显著增强；或者周边向中心增强，门部和周边同时可见造影剂，出现1种或2种情况均可判定为恶性[8];4)联合方法：超声造影联合实时弹性成像，如两种方法任意一种判定为恶性即为恶性，两种方法均提示良性则为良性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析，绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线进行诊断效能比较，计数资料采用百分比表示，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理诊断结果

300例患者行穿刺病理诊断129例，肿大淋巴结134枚；手术病理诊断171例，肿大淋巴结228枚，其中良性淋巴结121枚(33.43%)，包括淋巴结慢性炎症52枚，淋巴结结核27枚，反应性增生42枚；恶性淋巴结241枚(66.57%)，包括霍奇金淋巴瘤9枚，肺霍奇金淋巴瘤8枚，转移性淋巴结224枚，源于肺癌101枚，甲状腺癌54枚，胃癌27枚，喉癌11枚，乳腺癌31枚，淋巴瘤17枚。

2.2 灰阶超声诊断结果

误诊33枚，其中包括反应性增生13枚，淋巴结慢性炎症11枚，淋巴结结核9枚；漏诊52枚，均为转移性淋巴结。灰阶超声诊断的灵敏度78.42%，特异度72.73%,阳性预测值85.14%,阴性预测值37.14%,准确度76.52%(表1)。

表1 灰阶超声诊断结果

Table 1. Results of Gray-Scale Ultrasound

Gray-scale ultrasound Pathological diagnosisMalignantBenignTotalMalignant18933222Benign5288140Total241121362

2.3 实时弹性成像技术诊断结果

误诊26枚，其中包括反应性增生12枚，淋巴结慢性炎症8枚，淋巴结结核6枚；漏诊24枚，霍奇金淋巴瘤3枚，转移性淋巴结21枚。实时弹性成像诊断的敏感度90.04%,特异度78.51%,阳性预测值89.30%,阴性预测值20.17%,准确度86.19%(表2)。

表2 实时弹性成像技术诊断结果

Table 2. Results of Real-Time Elastography

Real-time elastographyPathological diagnosisMalignantBenignTotalMalignant21726243Benign2495119Total241121362

2.4 超声造影诊断结果

误诊20枚，反应性增生6枚，淋巴结慢性炎症9枚，淋巴结结核5枚；漏诊29枚，均为转移性淋巴结。超声造影诊断的灵敏度87.97%,特异度83.47%,阳性预测值91.38%,阴性预测值23.31%,准确度86.46%(表3)。

表3 超声造影诊断结果

Table 3. Results of Contrast-Enhanced Ultrasound

Contrast-enhanced ultrasoundPathological diagnosisMalignantBenignTotalMalignant21220232Benign29101130Total241121362

2.5 超声造影联合实时弹性成像诊断结果

误诊27枚，包括反应性增生12枚，淋巴结慢性炎症9枚，淋巴结结核6枚；漏诊12枚，均为转移性淋巴结。超声造影联合实时弹性成像诊断的灵敏度95.02%,特异度77.69%,阳性预测值89.45%,阴性预测值11.32%,准确度89.23%(表4)。

表4 超声造影联合实时弹性成像诊断结果

Table 4. Results of Contrast-Enhanced Ultrasound Combined with Real-Time Elastography

Contrast-enhanced ultrasound combined with real-time elastographyPathological diagnosisMalignantBenignTotalMalignant22927256Benign1294106Total241121362

2.6 四种方法诊断效能比较

以病理诊断结果为金标准绘制ROC曲线，灰阶超声诊断的AUC(ROC曲线下面积)为0.617；实时弹性成像诊断的AUC为0.706；超声造影诊断的AUC 为0. 721 ，超声造影联合实时弹性成像诊断的AUC 为0.827。灰阶超声与弹性成像的诊断效能差异有统计学意义(P=0.035)；灰阶超声与超声造影的诊断效能差异有统计学意义(P=0.027)；灰阶超声与联合检查的诊断效能差异有统计学意义(P=0.013)；超声造影与实时弹性成像的诊断差异无统计学意义(P=0.546)；超声造影与联合检测的诊断效能差异有统计学意义(P=0.041)；实时弹性成像与联合检测的诊断效能差异有统计学意义(P=0.038)。如表5、图1、2所示。

表5 四种方法诊断效能比较(%)

Table 5. Comparison of Four Diagnostic Methods

Diagnostic methodSensitivitySpecificityAccuracy Gray-scale ultrasound78.4272.7376.52Real-time elastography90.0478.5186.19Contrast-enhanced ultrasound87.9783.4786.46Contrast-enhanced ultrasound combined with real-time elastography95.0277.6989.23

图1 灰阶超声、弹性成像、超声造影及联合检查诊断的ROC曲线

Figure 1. Receiver Operating Characteristic Curve of Gray-Scale Ultrasound, Real-Time Elastography, Contrast-Enhanced Ultrasound and the Joint Use of the Three Methods

图2 腋窝转移性淋巴结的病理图像及灰阶超声、弹性成像、超声造影图像

Figure 2. Pathological and Gray-Scale Ultrasound, Real-Time Elastography and Contrast-Enhanced Ultrasound Imaging of Metastatic Axillary Lymph Nodes

a. Pathologic diagnosis: Metastatic axillary lymph nodes of breast cancer (hematoxylin and eosin stain, ×100); b. Gray-scale ultrasound: Irregular morphology, uneven internal echoes, loss of hilum of lymph node; c. Real-time elastography: The blue area accounts for more than 45% of the lymph node area, and the elastic score was 4 points; d. Contrast-enhanced ultrasound: Peripheral to central enhancement after injecting the contrast agent.

3 讨 论

多种因素均可导致浅表淋巴结肿大，只有准确判定肿大淋巴结的性质，才可对患者下一步的诊断和治疗提供有效依据[9]。超声对于浅表淋巴结检测十分敏感，尤其是体积小、位置深、不易触及的淋巴结均可通过超声进行检查发现[10]。灰阶超声往往通过观察淋巴结的大小形状、内部回声、淋巴门位置、血流信号以及长短径之比等情况综合鉴别淋巴结的良恶性质，但是目前对于灰阶超声判定淋巴结的性质尚未有统一标准，受操作者的经验、能力等因素影响较大，因此灰阶超声检查容易漏诊和误诊[11-12]。本研究中灰阶超声检查共误诊33枚，其超声图像表现为淋巴结体积增大，淋巴门缺失，血流较丰富，且长短径之比<2；根据以上图像特征误将良性淋巴结诊断为恶性；而漏诊的52枚淋巴结，有38枚体积较小，无血流出现；14枚是由于癌细胞浸润皮质，淋巴门结构未被破坏，因而漏诊。总体上看，单纯依靠灰阶超声判定浅表淋巴结肿大的性质无论灵敏度、特异度及准确度都比较低[13-14]。

实时弹性成像技术是通过向受检组织纵向施压，根据不同组织弹性系数不同，因此其编码颜色也就不同，根据不同颜色所占份额对淋巴结性质进行判定[15-16]，结果表明实施弹性成像对浅表淋巴结肿大性质判定的灵敏度90.04%、特异度78.51%、准确度86.19%。本研究中共误诊26枚，可能是由于淋巴结内部出现纤维组织或肉芽组织，导致内部钙化，硬度增加；还有8枚淋巴结慢性炎症也可能是由于炎症导致纤维组织增生，导致硬度增加所致的。而漏诊的24枚淋巴结多是由于淋巴结较小，转移时硬度改变较小所致。超声造影通过观察淋巴结内部的血供情况判定淋巴结性质，正常淋巴结在造影时造影剂由淋巴门开始进行均匀性增强，但是转移性淋巴结由于肿瘤细胞生长，出现新生血管；或者肿瘤细胞堵塞淋巴管，导致局部血管受阻，出现高灌注、低灌注或无灌注情况[17]。但是本研究结果中超声造影出现误诊20枚，漏诊29枚，可能与淋巴结内部增生纤维组织、坏死血管以及操作者对结核性淋巴结超声造影诊断缺乏经验等因素有关，因此超声造影诊断的灵敏度87.97%、特异度83.47%、准确度86.46%。超声造影与实时弹性成像均可有效判定浅表肿大淋巴结的性质，两者诊断灵敏度及特异度相近。但是超声造影联合实时弹性成像进行诊断漏诊率明显降低，有效提高了诊断的灵敏度和准确度。结果表明联合检测诊断淋巴结良恶性质的诊断效能明显高于其他三种方法单独诊断。本研究中，联合检测方法的特异度明显低于超声造影及实时弹性成像技术单独检测，这主要是由于本研究采用了并联实验的方法，即两种方法在诊断中满足一项诊断标准即被诊断为阳性[18]，因此在一定程度上降低了联合诊断的特异度。

综上所述，超声造影与实时弹性成像技术均是诊断浅表淋巴结性质的重要方法，但是两种方法联合使用可有效提高诊断的灵敏度和准确度，有效提升诊断效能，值得临床推广应用。

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