李 婷

(无锡市明慈心血管病医院肾内科，江苏 无锡 214000)

随着血液透析技术的快速发展，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者数量剧增。血液透析质量控制和规范化管理的作为延长患者的生存期限、提高患者的生活质量的关键环节，根据《中国血液透析充分性临床实践指南》的标准，结合无锡市透析技术专业医疗质量管理控制要求，对我血液透析中心的透析现状及质量进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以无锡市明慈心血管病医院血液透析中心MHD患者为研究对象，入选标准：（1）至2020年6月30日止，透析龄≥3个月在透析患者；（2）抽血化验检查在2020年1月1日至2020年6月30日之间。排除标准：（1）2020年上半年度我中心临时血液透析患者、转至其他透析中心患者、已肾移植者、已死亡患者；（2）在2020年1月1日至2020年6月30日之间无抽血化验检查者；（3）透析龄＜3个月的患者。最终进行医疗核心数据分析者共128人。

1.2 统计分析项目

根据《中国血液透析充分性临床实践指南》和无锡市透析技术专业医疗质量管理控制要求，对本中心医疗核心数据进行汇总分析，包括：（1）基础资料（基础资料、原发病）；（2）透析处方（透析频率、血流量、抗凝剂），透析间期体重增长率，血管通路；（3）医疗质控数据，包括透析前收缩压，血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血钙（Ca）、血磷（P）、甲状旁腺激素（intact parathy-roid hormone，iPTH）、血清白蛋白（serum albumin，sAlb）、血清铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TAST）等实验室检验指标，以及尿素清除率（spKt/V）。

1.3 研究方法

1.3.1 采血及spKt/V的测定方法：

参照《中国血液透析充分性临床实践指南》[1]执行。

1.3.2 数据分析标准：根据《中国血液透析充分性临床实践指南》、《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2018修订版）》和无锡市透析技术专业医疗质量管理控制要求，医疗质控数据各项分析指标达标标准如下：（1）透析前收缩压：60岁以下透析前收缩压＜140/90mmHg，60岁及60岁以上透析前收缩压＜150/90mmHg；（2）生化检查指标：Hb≥100g/L且＜130g/L、Ca 2.10-2.50mmol/L、P 1.13-1.78mmol/L、iPTH 150-300ng/L、sALB≥35g/L、200μg/L＜SF＜500μg/L、20%＜TAST＜50%[2]，spKt/V≥1.2。

2 结 果

2.1 基础资料

至2020年6月30日，无锡明慈心血管病医院血液透析中心MHD患者共151人，符合分析标准MHD患者共128人（透析龄≥3个月）。见表1。

表1 2020年上半年度MHD患者基础资料（n，%，±s）

表1 2020年上半年度MHD患者基础资料（n，%，±s）

项目值性别（男性，%）78（60.93）年龄（岁）62±13.73原发病糖尿病肾病48（37.50）慢性肾小球肾炎44（34.38）高血压肾损害24（18.75）多囊肾7（5.47）梗阻性肾病3（2.34）原因不明2（1.56）

2.2 透析处方

见表2。

2.3 医疗质控数据

透析前血压控制情况见表3。实验室检验项目达标情况见表4。

3 讨 论

近年来，随着血液透析技术的不断发展，MHD患者数量持续增加，高水准的质量控制数据有利于提高MHD患者的透析医疗质量和透析中心的医疗水平。

从基础资料分析，我中心MHD患者原发病为糖尿病肾病共48位，占比达37.50%，已超越慢性肾小球肾炎成为第一病因，与我国慢性肾脏病的流行趋势结果相似[3]。究其原因，与我国人民整体生活方式西化及无锡本地高糖饮食有关。

从透析频次来看，目前我中心每周3次的患者共有98例，占76.56%，透析频次与透析充分性和患者预后密切相关[4]；仍有较高占比的每2周5次、每周2次的MHD患者治疗频次有提高空间，在进一步加强对患者透析的认知水平和依从性的同时，亦需要本地透析医保政策的充分支持，从而逐渐重视增加患者的透析次数、提高透析充分性[5]，期望达到国内先进地区乃至发达国家的透析标准。分析血管通路分布情况，AVF患者有99例，占比77.34%，TCC患者有28例，占比高达21.88%。AVF体现在慢性肾脏病患者的管理过程中的血管通路的综合管理水平[6]，因我中心收入患者多为新发尿毒症患者，全身及局部血管条件有限，故有较多患者待解决长期血管通路，在条件允许的情况下积极建议患者行动静脉内瘘成形术，进一步提高我中心的血管通路建立和管理水平。

表2 2020年上半年度MHD患者透析处方（n，%）

表3 2020年上半年度MHD患者医疗质控数据（n，%，±s）

表3 2020年上半年度MHD患者医疗质控数据（n，%，±s）

项目达标标准总例数达标例数均值透析前收缩压60岁以下＜140/90mmHg7341（56.16%）144.71±17.48 60岁及60岁以上＜150/90mmHg5533（60.00%）148.01±18.25

表4 2020年上半年度MHD患者医疗质控数据（n，%，±s）

表4 2020年上半年度MHD患者医疗质控数据（n，%，±s）

项目达标标准达标例数均值Hb推荐100-130g/L73（57.03）103.90±18.08理想值110-130g/L42（32.81）Ca2.10-2.50mmol/L73（57.03）2.18±0.22 P 1.13-1.78mmol/L51（39.84）1.87±0.55 iPTH150-300ng/L32（25.00）180.38±52.51 sALB推荐≥35g/L93（72.66）41.82±3.59理想值≥40g/L76（59.38）SF200-500μg/L19（14.84）169.62±176.05 TAST20%-50%57（44.53）24.83±11.45 spKt/V≥1.290（70.31）1.43±0.30≥1.466（51.56）

分析医疗质控数据，透析前收缩压60岁以下达标患者共占56.16%，60岁及60岁以上达标患者占60.00%，血压控制有较大提升空间。血压管理是MHD患者心血管危险因素管理的重要环节，通过改善透析方式、及时有效评估干体重、调整降压药物方案等方法更好的控制血压[1]。Hb达标例数共73例，占比57.03%，达标率有待提高；另外，TAST达标共57例，占比44.53%，SF达标例数共19例，占比14.84%，均值169.62μg/L±176.05，低于达标标准，SF储备不足较明显。贫血作为影响血液透析患者生存率和住院率的独立危险因素，SF是体内铁的贮存形式，是预测促红细胞生成素（EPO）抵抗的最好指标[7]，除规范的使用促红素，补充铁剂包括口服铁剂和静脉铁剂，并定期监测调整用量是纠正肾性贫血非常重要的环节之一。P达标共51例，占比39.84%，均值为1.87mmol/L±0.55，略高于达标标准。P的控制一直以来是全国MHD患者的难点[8]，无锡地区整体达标率也较低。P水平高会增加患者的死亡风险，治疗主要包括饮食控制、充分透析和药物治疗。包装食品中的食品添加剂、防腐剂含有大量的无机磷酸盐，其胃肠吸收率远高于食物中的有机磷[9]，强化患者控磷观念，选择磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制摄入含有大量磷酸盐添加剂的食物是饮食控制的中的重要环节[10]。碳酸镧、司维拉姆类的药物降磷效果和生存益处已经被广泛证实，与含钙的降磷药物相比，不升高血钙且磷结合能力强，但之前此类药物价格昂贵，使很多患者不能接受长期且充分剂量使用，随着医保覆盖力度的增加，MHD患者血磷控制情况有望进一步改善。

综上述，分析核心医疗数据间的关系，针对每位MHD患者制定精细化、个体化的透析处方，以及生活指导方案[11]，进一步提高透析综合质量和医疗水平，努力使本中心核心医疗数据指标居于无锡地区前列，逐步达到国内发达地区的透析标准，以获得更好延长患者生存期、提高患者的生活质量的目的，让更多的MHD患者更好的回归社会。