樊保良 王静 邵雨双 李阳 廉飞玥 张劲松 秦宇

随着社会医疗水平和人民生活水平的提高，白内障患者对白内障术后视觉质量以及脱镜率的要求越来越高[1]。多焦点人工晶状体(multifocal intraocular lenses,MFIOL)的诞生极大地提高了脱镜率，但由于MFIOL结构的特殊性，患者瞳孔大小、光学倾角等使用参数对其成像质量的影响大于对单焦点人工晶状体的影响，其选配的难度要远大于单焦点人工晶状体。如果白内障术前不能根据患者情况选配合适的MFIOL，不仅不能提高远近视力，反而会出现对比敏感度下降、眩光和光晕等视觉干扰情况，影响手术效果。因此，根据患者的实际条件合理地选择MFIOL显得非常重要[1]。目前临床上使用的Lenstar LS900测量仪和iTrace视觉功能分析仪可以测量多个生物学数据，包括角膜中央厚度、角膜曲率、角膜水平直径、眼轴长度、视轴偏心距等9个数据，为MFIOL的选择提供了一定的参考依据。本研究旨在对比两种仪器所测量的年龄相关性白内障患者术前Kappa角与Alpha角的差异性与一致性，为临床应用提供参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集中国医科大学附属第四医院眼科2017年12月至2018年6月拟行白内障超声乳化吸出联合人工晶状体植入术的年龄相关性白内障患者55例(59眼)。其中男26例(27眼)、女29例(32眼)，年龄47～80(65.87±8.13)岁。入选标准：年龄相关性白内障、核硬度为Ⅱ～Ⅲ级、固视良好。排除标准：眼部外伤和手术史、角膜疾病、斜视、眼球震颤、虹膜疾病、青光眼和玻璃体视网膜等眼部疾病。

1.2 检查方法术前采用Lenstar LS900人工晶状体度数测量仪(Haag-Streit，德国)和iTrace视觉功能分析仪(Tracey Technologies，美国)，分别测量 Kappa角、Alpha角，记录光轴与瞳孔轴在角膜顶点平面分解的X轴值与Y轴值。操作方法：嘱患者下颌置于下颌托上，额部贴紧额托。调整位置使患者外眦与水平标线保持同一高度。嘱患者睁大双眼(如患者眼睑遮挡，未能完全暴露被检查眼，临床眼科医师用手轻轻扒开眼睑)，遮盖非被检查眼，被检查眼注视仪器中闪烁的红色视标。Lenstar LS900检查方法：检查者按标准操作步骤进行，待调焦光圈最小时进行测量。手动调节瞳孔缘光圈与角膜缘光圈，调节3次记录数据。iTrace检查方法：检查者按标准操作步骤进行，待虹膜纹理最清晰，角膜中心、红光点、白光点重合时自动或手动测量。手动调节瞳孔缘光圈与角膜缘光圈，调节3次记录数据。两种检查方法均由同一名操作熟练的医师在同等暗室条件下完成。

1.3 统计学方法本研究数据统计分析采用SPSS16.0和MedCalc15.2.2统计学软件。所有参数经Kolmogorov-Smirnov检验符合正态分布，采用参数统计学分析。两种仪器测量的连续性数值以均数±标准差表示。两种仪器所测数据间的对比采用配对t检验，一致性比较采用Bland-Altman检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 Lenstar LS900与iTrace两种仪器测量结果比较Lenstar LS900与iTrace测量的Kappa角、Alpha角、瞳孔直径、角膜水平直径(白到白，WTW)、X轴Kappa角、Y轴Kappa角、X轴Alpha角、Y轴Alpha角比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表1和表2。

表1 两种仪器测量的Kappa角、Alpha角、瞳孔直径、白到白的比较

(n=59)

表2 两种仪器测量的X轴、Y轴Kappa角和Alpha角比较

(n=59)

2.2 Lenstar LS900 与 iTrace测量一致性的比较Bland-Altman图显示，两种仪器测量的Kappa角、Alpha角的95%一致性界限(limits of agreement，LoA)分别为0.21～-0.17、0.14～-0.23。两种仪器测量的Kappa角与Alpha角分别有95%(56/59)、96%(57/59)的点在 95%LoA 以内，差值的均数分别为 0.02、-0.04；见图1和图2。X轴(KX)、Y轴(KY)的Kappa角95%LoA分别为0.24～-0.25、0.23～-0.20，分别有95%(56/59)、95%(56/59)的点在 95%LoA 以内，差值的均数分别为-0.01、0.02；见图3和图4。X轴(AX)、Y轴(AY)的Alpha角95%LoA分别为0.30～-0.29、0.27～-0.41，分别有98%(58/59)、95%(56/59)的点在95%LoA 以内，差值的均数分别为-0.00、0.07；见图5和图6。

图1 两种仪器测量的Kappa角比较 图2 两种仪器测量的Alpha角比较

图3 两种仪器测量的X轴Kappa角比较 图4 两种仪器测量的Y轴Kappa角比较

图5 两种仪器测量的X轴Alpha角比较 图6 两种仪器测量的Y轴Alpha角比较

3 讨论

随着医疗水平和人民生活水平的提高，白内障患者对术后视觉质量的要求越来越高，眼科医师所面临的挑战也越来越大。对比敏感度下降、眩光、光晕等视觉质量问题是影响MFIOL植入术后视觉质量的主要问题，极大影响了患者的满意度，患者支付高额的费用却没有得到满意的效果，很容易造成医患纠纷。该不该植入MFIOL、能不能植入MFIOL、植入哪种MFIOL是白内障眼科医师术前应该慎重考虑的问题。

Kappa角为瞳孔中线与视轴(注视目标与黄斑中心凹连线)的夹角。用点光源照射角膜时，反光点位于瞳孔中央，为瞳孔中线与视轴重合，即零Kappa角；反光点位于瞳孔中心鼻侧，给人以轻度外斜的印象，此为阳性Kappa角(正Kappa角)。反光点位于瞳孔中线颞侧，为阴性Kappa角(负Kappa角)，给人以内斜视的错觉。正常人为5°左右的正Kappa角。

Alpha角为光轴与视轴的夹角，产生的原因可能与晶状体的偏斜、眼球的旋转有关[2]，由于角膜缘与晶状体囊袋具有相同的胚胎学起源，可认为角膜缘中心能够替代晶状体囊袋中心。所以白内障术前测量Alpha角可以评估术后人工晶状体中心与视轴的偏心距离，目前可根据不同原理测量Alpha角，但结果存在差异，公认的测量方法是Tscheming法[3]。

Kappa角与Alpha角的测量对MFIOL植入术适应证的选择有重要的指导意义，常被作为重要的筛查及评估指标。高Kappa角意味着fovea-centric射线会通过接近晶状体环的边缘，而不是通过瞳孔区中心和晶状体的中心[4]，患者术后会出现严重的眩光、光晕，导致视觉质量的下降。利用Kappa角调整MFIOL的位置可能有助于减少眩光和光环。人工晶状体的倾斜和偏中心可影响术后离焦和散光等屈光状态和波前像差，使得影像的周边部分在视网膜上不能成像，导致眩光、散光、视物晕轮及单眼复视等症状，从而干扰双眼视功能，影响术后最佳矫正视力。随着术后时间的推移，严重者还会造成人工晶状体夹持，引起疼痛、畏光等[5]。Moshirfar等[6]提出可以在植入MIOL时，故意将人工晶状体偏向视轴装入囊袋，并且通过固定人工晶状体的襻来保证晶状体和视轴的位置，从而减少视觉不良症状的发生，有学者提出[7]，如果Kappa角大于人工晶状体直径的1/2，则不能植入MFIOL，如果Kappa角>0.4 mm，则不宜使用ReSTOR MFIOL，如果Kappa角>0.5 mm，则不宜使用Tecnis MFIOL[8]。

如果患者术后晶状体中心偏离视轴，就会导致患者从人工晶状体的衍射环进行固视，从而产生术后高阶像差，降低视觉质量，因此有研究建议，当Alpha角过大时则不适合植入MFIOL[9]。若Alpha角≥0.5 mm，不适合植入MFIOL，若Alpha角≤0.3 mm，术后人工晶状体的中心光学区域会接近视轴，不会造成更多的高阶像差。

目前临床上测量Alpha角的仪器有Lenstar LS900与iTrace两种仪器。而测量Kappa角的仪器除了上述两种仪器外，还有Pentaeam眼前节分析仪、Topolyzer角膜地形图仪、Orbscan II角膜地形图、视野计等。iTrace视觉功能分析仪应用一种点挨点的基线通过瞳孔来测量整个眼睛的屈光率，从而生成对应的屈光地形图。光源直接进入眼内并聚焦在视网膜上，而后又从视网膜的表面反射回来并通过瞳孔透出眼外形成一个第二光源。iTrace 实际上是分析入射光源和反射产生的第二光源。iTrace 应用窄带光束的基本原则是在点挨点的基线上追踪测量眼球的屈光率。每次测定瞳孔内一点的单纯性对于Tracey系统是唯一的，而且iTrace视觉功能分析仪具有较好的准确性和可重复性[10]。Lenstar LS900为无创、非接触性OLCR(光学低相干反射测量技术)光学生物测量仪，利用低相干光反射的原理，采用激光二极管发射出波长为820 nm的单束光源，沿着视轴方向一次测量同时得出角膜中央厚度、角膜曲率、角膜水平直径、眼轴长度、视轴偏心距等9个数值。iTrace 视觉功能分析仪既可以直接测量Kappa角与Alpha角，也可以测量以瞳孔为中心的视轴偏心距、以虹膜为中心的视轴偏心距并用X轴、Y轴表示。Lenstar LS900则仅测量视轴偏心距并以X轴、Y轴表示。本研究收集X轴、Y轴坐标，通过计算得出视轴偏心距，分别比较2种仪器测量的X轴、Y轴、视轴偏心距、瞳孔直径、角膜水平直径。

瞳孔直径与白到白是影响Kappa角与Alpha角测量的重要因素。本研究为保证两种仪器测量瞳孔直径与白到白的一致性，测量时采用相同的暗室环境，用手尽量将患者的眼睑扒开，以保证充分暴露角膜缘，结果显示，Lenstar LS900测量的瞳孔直径为(4.101±0.773)mm、白到白为(10.848±0.467)mm，与iTrace测量的瞳孔直径[(4.103±0.797)mm]、白到白[(10.837±0.475)mm]比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。本研究直接收集的数据X轴、Y轴比较结果显示，Lenstar LS900测量仪测量的Kappa角X轴均值为(0.016±0.225)mm，Kappa角Y轴均值为(0.105±0.185)mm,Alpha角X轴均值为(0.010±0.353)mm,Alpha角Y轴均值为(0.042±0.195)mm。iTrace视觉功能分析仪测量的Kappa角X轴均值为(0.022±0.233)mm,Kappa角Y轴均值为(0.091±0.172)mm,Alpha角X轴均值为(0.006±0.345)mm,Alpha角Y轴均值为(0.029±0.112)mm,差异均无统计学意义(均为P>0.05)，两种仪器的一致性良好。

iTrace测量的Kappa角视轴偏心距[(0.296±0.131)mm]略大于Lenstar LS900的Kappa角视轴偏心距[(0.270±0.128)mm]，而iTrace测量的Alpha角视轴偏心距[(0.338±0.121)mm]略小于Lenstar LS900的Alpha角视轴偏心距[(0.349±0.128)mm]，分析其原因可能有：(1)两种仪器测量原理不同，Lenstar LS900是利用光学原理直接测量，iTrace视觉功能分析仪是利用像差原理间接测量；(2)收集数据时造成的误差，在收集数据时需要手动描绘瞳孔与角膜的边缘；(3)样本量较小。两种仪器测量的结果差异无统计学意义，而且一致性良好。提示理论上两种仪器测量的视轴偏心距可以相互替换，那么可以认为测量的Kappa角与Alpha角也可以相互替换。

Lenstar LS900与iTrace两种仪器为新型的眼科生物测量仪，在临床应用非常广泛。两种仪器测量年龄相关性白内障患者术前Kappa角与Alpha角的一致性良好，均可为屈光性人工晶状体的选择提供一定的参考依据。