尤久红, 魏 琳, 谭 萍, 周春姣, 刘杨晨, 熊文俊

(广东省中医院 1. 胃肠外科; 2. 护理部, 广东 广州, 510120)

留置胃管是临床上常用的诊断和治疗手段，主要用于胃肠减压、管饲和病情观察等，但操作过程给患者带来了严重的疼痛、恶心、呕吐、异物感、窒息感等不舒适体验。研究[1]发现，留置胃管所致的不舒适，在患者所有不舒适的体验中仅次于动脉血气穿刺操作居于第2位。部分医务人员虽已意识到留置胃管操作给患者带来的不舒适体验，并且采取了一定的措施来减轻患者的不舒适，然而不足30%的医务人员认为其采取的措施是有效的，医务人员期望能够获得可靠的最佳证据来有效减轻留置胃管所致患者的不舒适[2]。本研究通过循证医学的方法，系统检索、评价、综合了国内外研究证据，旨在为临床医务人员执行留置胃管操作时减轻患者的不舒适提供可靠方法。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以("nasogastric tube？" OR “NGT” OR "gastric tube？") AND (discomfort* OR pain* OR nausea OR vomit* OR retch* OR gagging OR nursing OR management)为英文检索策略，以(胃管 OR 鼻胃管) AND (不舒适 OR 疼痛 OR 恶心 OR 呕吐 OR异物感 OR 护理 OR 管理)为中文检索策略，检索了Cochrane Library、OVID(其中包含了JBI循证卫生保健中心图书馆的内容)和EBSCO循证资源数据库，以及美国国立临床诊疗指南数据库(NGC)、苏格兰大学校际间网络(SIGN)、英国国家卫生与临床优化研究所指南库(NICE)和医脉通等临床实践指南网，并补充检索了Pubmed、Embase、CINAHL、Sinomed、CNKI、VIP和万方医学数据库等原始研究数据库中关于减轻留置胃管所致患者不舒适的所有指南、系统评价、证据总结、最佳实践及原始研究。检索时限为建库至2019年12月1日。

1.2 证据评价标准、分级及推荐级别

1.2.1 系统评价、RCT的证据评价

采用JBI循证卫生保健中心2016年11月推出的“系统评价的方法学质量评价”和“随机对照试验的质量评价”文献质量评价工具，分别对系统评价和随机对照研究的真实性进行评价[3-4]。

1.2.2 证据推荐级别

采用2014年JBI循证卫生保健中心制订的JBI证据预分级及证据推荐级别系统，进行证据的分级和级别推荐[5]。

1.2.3 证据评价过程

为保证证据评价的客观性和真实性，由2名经循证护理培训并取得硕士研究生学历的人员对文献质量分别进行评价，最后对评价结果不同或有疑问的证据，由第3位经过循证护理系统化培训的专家进行重新评价，最终决定证据是否纳入；证据的等级划分和级别推荐由研究小组讨论决定。

2 结果

2.1 文献检索结果

本研究共纳入12篇研究，其中包括1篇证据总结[6]，2篇系统评价[1,7]，9篇随机对照研究[8-16]，见表1。

表1 证据来源及内容

2.2 证据情况和证据评价

提取的证据中，有1条关于应用利多卡因减轻留置胃管所致患者不舒适的证据来自于JBI循证卫生保健中心图书馆2017年发布的证据总结[6]和2篇系统评价[1,7]，证据总结的该条证据是基于2010年Kuo等[1]在Cochrane图书馆发布的系统评价结果所制订，另一篇系统评价[7]发表于2018年，共纳入了10篇RCT研究，进一步探讨了不同浓度和不同应用形式的利多卡因在减轻留置胃管所致患者不舒适中的应用效果，证据评价结果见表2。提取到的证据中，有6条证据来自于RCT研究，评价结果见表3。

表2 本研究纳入系统评价的方法学质量评价结果

表3 本研究纳入RCT研究的方法学质量评价结果

2.3 证据汇总

对纳入的证据，采用2014年JBI循证卫生保健中心制订的JBI证据预分级及证据推荐级别系统，进行证据的分级和级别推荐，按照干预性研究的设计类型，将证据级别由高到低分为Level1～5五个等级，将推荐强度分为A级推荐：强推荐，B级推荐：弱推荐两个级别。

2.3.1 药物在减轻留置胃管所致患者不舒适中的应用

2.3.1.1 利多卡因： 提取到的证据中有1条关于留置胃管前应用利多卡因减轻留置胃管操作给患者带来的疼痛等不舒适。该证据来源于1篇JBI循证卫生保健中心图书馆的证据总结[6]和2篇系统评价[1,7]，从JBI的证据总结中提取到1条证据，描述的是在留置鼻胃管进行管饲时，推荐插管前使用利多卡因喷雾或雾化来减轻该操作给患者带来的疼痛和(或)不舒适，该条证据推荐来源于Cochrane的系统评价[1]，该系统评价发表于2010年，共纳入了5篇RCT研究，Jadad评分均≥3分，纳入研究质量比较高，对比了利多卡因喷雾或雾化与生理盐水减轻留置胃管所致疼痛的效果。另1篇系统评价发表于2018年[7]，共纳入了10篇RCT研究，并进行了亚组分析，探讨了利多卡因的不同应用形式与生理盐水、润滑剂或空白对照相比减轻留置胃管所致患者疼痛或不舒适的效果。这2篇系统评价，步骤和方法均严谨可靠，所得结论的证据等级为Level1a，推荐强度为A级推荐。

2.3.1.2 胃复安： 提取到的证据有1条关于应用胃复安来减轻留置胃管操作所致的不舒适。该条证据来源于Cochrane临床对照试验注册中心的1篇高质量随机、双盲RCT研究[9]，描述的是静脉滴注胃复安与静脉滴注生理盐水相比在减轻留置胃管所致患者不舒适中的效果比较。该研究纳入了100名受试者，试验组采用100 mL生理盐水加2 mL胃复安静脉滴注，15 min后置管，对照组采用100 mL生理盐水加2 ml生理盐水静脉滴注，15 min后置管，研究显示试验组置管过程中疼痛、恶心及整体的不舒适的发生情况均优于对照组，但留置胃管操作后对结局指标的评价时间没有统一，评价时间分布于操作后的2～30 min，可能会对结果有一定的影响。综合评估后该研究具有一定的科学性和可靠性，所得结论的证据等级为Level1c，推荐强度为A级推荐。

2.3.1.3 咪达唑仑： 提取到的证据中有1条关于应用咪达唑仑减轻留置胃管操作所致的不舒适。该条证据来源于Cochrane临床对照试验注册中心的1篇双盲随机对照的RCT研究[10]，描述的是咪达唑仑静脉推注与生理盐水相比在减轻留置胃管所致患者不舒适中的效果比较。该研究纳入了23名受试者，其中试验组13名，对照组10名，2组在留置胃管前双侧鼻孔均用1 mL 5%的利多卡因和 0.5%的苯肾上腺素混合药物喷鼻，然后试验组用2 mg咪达唑仑2 min内缓慢静脉推注，5 min后置管，对照组用2 mg生理盐水2 min内缓慢静脉推注，5 min后置管，结果显示试验组患者疼痛和不舒适的改善效果约为对照组的2倍，同时试验组患者恶心和窒息感等情况少于对照组。该研究纳入的研究对象为18～60岁的成年患者，60岁以上的患者由于咪达唑仑使用剂量的限制等暂不适应该方案，同时该研究样本量较小，可能会对研究结果有一定影响。综合评估后评定该证据等级为Level1c，推荐强度为B级推荐。

2.3.1.4 盐酸达克罗宁胶浆： 提取到的证据中有1条关于应用盐酸达克罗宁胶浆减轻留置胃管操作所致患者的不舒适。该条证据来源于3篇RCT研究[11,13,15]，描述的是盐酸达克罗宁胶浆与石蜡油或空白对照相比在减轻留置胃管所致患者不舒适中的效果。王小燕等[11]的研究纳入了90例胃癌择期手术术前需留置胃管的患者，试验组在操作15 min前口服达克罗宁胶浆10 mL，并在咽喉部保留3 min后咽下，待患者自觉咽喉部发麻时按照常规方法置管，对照组按常规方法留置胃管，结果显示试验组恶心、呕吐、躁动的发生率低于对照组，同时试验组患者再次应用该种方法留置胃管的接受度高于对照组。王传英等[15]的研究纳入了96例食管癌择期手术术前需留置胃管的患者，试验组置管前抽取5 mL达克罗宁胶浆，滴入插管侧鼻孔内2滴，然后将剩余的达克罗宁胶浆含于咽喉部5 min后吞服，服药后10～15 min内，用液体石蜡润滑胃管45～55 cm后按常规方法置管，对照组用液体石蜡润滑胃管45～55 cm后按常规方法置管，结果显示试验组患者的主观舒适度及一次性置管的成功率高于对照组，同时恶心、呕吐的发生率低于对照组。吴莲香等[13]的研究纳入了90例食管癌择期手术术前需留置胃管的患者，观察组A置管前口服1%盐酸达克罗宁胶浆10 mL，同时用达克罗宁胶浆作为润滑剂润滑胃管，3 min后常规留置胃管；观察组B置管前用1%的丁卡因2 mL行咽喉部、舌根部喷雾，5 min后常规胃管留置；对照组插管前经插管侧鼻孔滴入液状石蜡3 mL后常规胃管留置，结果显示观察A组和B组在减轻留置胃管所致的疼痛、恶心和呕吐时均优于对照组。但研究多为空白对照，没有设置盲法，综合评估研究具有一定的科学性，评定该证据等级为Level1c，推荐强度为B级推荐。

2.3.1.5 体腔器械导入润滑剂：提取到的证据中有1条关于应用体腔器械导入润滑剂减轻留置胃管操作所致患者的不舒适。该条证据来源于1篇RCT研究[14]。描述的是体腔器械导入润滑剂与空白对照相比在提高首次胃管置管成功率和减轻置管所致恶心呕吐发生率方面的效果。该研究纳入了91例因急性胰腺炎需留置胃管的患者，对照组采用常规方法留置胃管，试验组在对照组的基础上将1 mL体腔器械润滑剂滴入插管侧鼻孔，3 mL含于咽喉部3 min后咽下，并用其润滑胃管55～65 cm，待鼻部和咽喉部出现麻木感觉后按常规方法置管，结果显示体腔器械导入润滑剂用于清醒患者的留置胃管操作，可提高首次插管成功率，降低恶心、呕吐等不良反应。综合评估后评定该证据等级为Level1c，推荐强度为B级推荐。

2.3.2 技术创新在减轻留置胃管所致患者不舒适中的应用

提取到的证据中有1条关于应用非吞咽置管技术减轻留置胃管操作所致的不舒适。该条证据来源于1篇RCT研究[8]，描述的是一种新的胃管留置技术即非吞咽置管法，与传统留置胃管方法在提高胃管置管成功率、减少恶心等不舒适的发生率及对生命体征变化影响方面的效果比较。该研究纳入了80例需留置胃管的清醒患者，试验组采用非吞咽置管技术即插管前指导患者锻炼屏气和腹式呼吸，用石蜡油润滑胃管至插入长度(约45～55 cm)，留置胃管时患者取仰卧位颈部伸直，嘱患者屏住呼吸，将胃管沿选定鼻孔送至患者咽喉部(约14～16 cm)后嘱患者张口，检查胃管是否盘曲口腔中，然后嘱患者全身放松，深呼吸10 s，待适应胃管在鼻咽喉的感觉后继续屏气将胃管插入至预定长度，对照组采用传统置管方法，结果显示非吞咽留置胃管技术能够提高胃管置管成功率，减少恶心、撕裂感等不舒适的发生率，同时对生命体征变化的影响比较小。综合评估后评定该研究具有一定的科学性和可靠性，所得结论的证据等级为Level1c，推荐强度为A级推荐。

2.3.3 心理护理在减轻留置胃管所致患者不舒适中的应用

提取到的证据中有1条关于应用心理暗示疗法减轻留置胃管操作所致患者的不舒适。该条证据来源于2篇RCT研究[12, 16]，描述的是正性心理暗示与传统留置胃管方法在提高胃管置管成功率和患者舒适度中的效果比较。曾玲等[16]的研究纳入了80例术前需留置胃管的患者，对照组采用常规操作技术置管，试验组在对照组的基础上从环境、经验、语言和行为等方面对患者进行心理暗示，结果试验组患者一次性置管的成功率、患者的舒适度均优于对照组。谢梅兰等[12]的研究纳入了136例因肠梗阻和手术需留置胃管的患者，对照组采用常规置管法，试验组在对照组的基础上分别在置管前、置管中和置管后对患者实施暗示疗法，结果试验组患者一次性置管的成功率高于对照组，置管所致的焦虑程度低于对照组。

总结起来正性心理暗示疗法的特点主要包括以下三方面：①置管前：采用通俗易懂的语言，例如“留置胃管只需要几分钟的时间，很简单的，不用紧张”“留置胃管相当于救命管，是治疗该病的重要手段之一，是必须要留置的”，提高患者对操作的接受度。②置管时：护士告知患者“留置胃管是我们的常用护理操作，护士工作经验丰富，留置胃管技术非常娴熟，只要您配合我们，我们会很快完成操作的”，增加患者对护士的信任。③操作过程中和操作后：护士给予患者及时的肯定和鼓励，且贯穿于整个置管过程中。比如鼓励、肯定患者“您配合得很好，就这样保持着，马上就置好了”“坚持一下，非常好”“胃管给您置好了，您今天的表现非常棒”等语言。虽然2个研究均未给出对照组的具体心理护理内容，但综合评估后评定该研究具有一定的科学性，所得结论的证据等级为Level1c，推荐强度为B级推荐。

2.4 证据总结

减轻留置胃管操作所致患者不舒适的最佳证据总结如下：①留置胃管操作前使用利多卡因喷雾或雾化口和(或)鼻和(或)喉和(或)鼻咽部和(或)口咽部，或利多卡因胶浆滴鼻，可减轻留置胃管所致患者的疼痛和不舒适(A级推荐)；②留置胃管前静脉滴注胃复安，能够减轻留置胃管所致患者的疼痛、恶心及整体的不舒适情况(A级推荐)；③留置胃管前静脉推注咪达唑仑，能够减轻留置胃管所致患者的疼痛和不舒适(B级推荐)；④留置胃管前盐酸达克罗宁胶浆口服和(或)滴鼻，能够减轻留置胃管所致患者的恶心、呕吐等不舒适(B级推荐)；⑤留置胃管前体腔器械导入润滑剂滴鼻联合口服并用其润滑胃管，能够减轻留置胃管所致患者的恶心、呕吐等不舒适(B级推荐)；⑥非吞咽置管法能够提高胃管置管成功率，减少恶心等不舒适的发生率(A级推荐)；⑦心理暗示疗法能够减轻留置胃管所致患者的焦虑情况，增加其舒适度(B级推荐)。

3 讨论

3.1 留置胃管操作前药物的应用可减轻该操作所致患者的不舒适

利多卡因是目前应用最多的局麻药，具有起效快、作用强而持久、穿透力强及安全范围较大等特点，可用于多种形式的局部麻醉，在减轻留置胃管所致的不舒适中，多作为表面麻醉剂使用。共有3个证据推荐使用利多卡因来减轻留置胃管操作给患者带来的疼痛等不舒适。Kuo等[1]的系统评价显示，留置胃管前使用4%或10%的利多卡因喷雾或雾化口和(或)鼻和(或)喉和(或)鼻咽部和(或)口咽部与生理盐水相比能够减轻留置胃管所致疼痛的57.7%。Lor等[7]的系统评价表明，留置胃管前利多卡因胶浆滴鼻、利多卡因喷雾、利多卡因雾化的单独或联合应用，均能减轻患者的疼痛和不舒适，且不会增加置管的难度、鼻出血及恶心等的发生。推荐各个机构在留置胃管前应用利多卡因来减轻该操作给患者带来的不舒适。但少有研究专注于利多卡因不同应用形式、浓度、剂量之间的效果比较，以及利多卡因应用后与置管操作之间的时间间隔要求。Pongprasobchai等[17]的研究发现，应用10%的利多卡因喷雾双侧鼻孔及喉部，等待3 min，然后利多卡因胶浆润滑胃管后插管，在减轻患者的疼痛和不舒适中较单独应用利多卡因胶浆润滑胃管效果好，且医务人员的满意度高。在临床留置胃管工作中，利多卡因具体种类和应用方式的选择应根据可获得的产品、价格以及患者的意愿来决定。

盐酸达克罗宁胶浆多用于消化道的内镜检查，主要起到表面麻醉、润滑和祛除胃肠道内泡沫的作用。王小燕等[11]、王传英等[15]、吴莲香等[13]将其应用于留置胃管操作中，减轻了留置胃管所致患者的疼痛、恶心、呕吐等不舒适，但研究多为空白对照，且盐酸达克罗宁胶浆的使用剂量和方法均有差异，所以在减轻留置胃管所致患者的不舒适中，该药物的使用剂量和方法，还需要结合患者的需要做进一步探讨。体腔器械导入润滑剂主要有2类，第一类由甘油等组成，主要在管道或器械进入人体体腔时起到润滑作用，第二类主要由1%的盐酸丁卡因、甘油、二甲硅油等组成，具有局部麻醉和润滑的双重作用。1条证据表明在留置胃管操作前应用第二类体腔器械润滑剂滴鼻和咽喉部，并用其润滑胃管后，能够降低恶心、呕吐等不舒适。

3.2 非吞咽置管技术可减轻留置胃管操作所致患者的不舒适

Fan等[8]的研究发现，非吞咽留置胃管技术能够提高一次性插管的成功率，同时能够减少插管所致患者恶心、撕裂感等不舒适的发生率，且对患者产生的应激反应比较小。该非吞咽留置胃管技术包括3个技术要点：①操作前患者的体位摆放：患者取仰卧位，头部稍后仰，颈部伸直，该体位使咽部和食道处于拉伸位置，易于插管和减轻患者的不舒适。②胃管润滑长度：传统的胃管留置方法，插管前胃管的润滑长度仅要求润滑胃管前端(约10～15 cm)，非吞咽留置胃管技术将留置胃管时胃管的润滑长度延长至需置入长度(约45～55 cm)，充分润滑有助于减少胃管经过咽喉部时摩擦引起的反射性恶心、呕吐的发生。③屏气插管：传统的留置胃管技术，在胃管到达咽喉部时，患者被要求做吞咽动作，以帮助胃管插入至所需长度，但吞咽动作会增加胃管与咽喉部的压力和接触面积，使患者更易感受到胃管移动的刺激，引起恶心等不舒适；非吞咽留置胃管技术在置管过程中要求患者屏气，胃管沿选定鼻孔送至患者咽喉部(约14～16 cm)后嘱患者张口，检查胃管是否盘曲口腔中，然后嘱患者全身放松，深呼吸10 s，待适应胃管在鼻咽喉的感觉后继续屏气将胃管插入至预定长度，在屏气的时候会厌盖住喉部，声门关闭，胃管不易进入气管引起反射性地咳嗽，同时不会增加吞咽动作给患者带来的不舒适。该非吞咽留置胃管技术操作简便易行，效果确切，虽然不同患者能够耐受屏气的时间长度不同，但值得结合患者的实际情况在临床推广应用。

3.3 暗示疗法可减轻留置胃管操作所致患者的不舒适

暗示疗法是现代心理疗法的重要组成部分，其全面综合应用或者辅助应用在疾病治疗中均取得了一定效果，主要通过降低患者治疗过程中的不良心理应激反应，减少其对治疗的阻抗，增加治疗的信心和对医务人员的信任等途径发挥作用[18]。研究[12, 16]发现，正性心理暗示在提高一次性留置胃管的成功率、减轻留置胃管所致患者的焦虑情况、增加其舒适度方面取得了较好效果，但不恰当的心理暗示可能对患者的生理和心理造成不良影响。所以临床应用建议结合患者的实际情况由经过相应培训的、有经验的医务人员实施。

本研究总结了目前关于减轻留置胃管操作所致患者不舒适的最佳证据，为临床医护人员解决该问题提供了循证依据，建议决策者结合专业判断、具体的临床情景以及患者的意愿审慎地将最佳证据应用于留置胃管操作过程中。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。