胡清 范庭卫

摘 要：英国儿童指导工作起源于上世纪20年代，直到40年代中期纳入了福利系统。儿童指导诊所中由精神科医生、心理医生、精神健康社会工作者三种专家在明确分工的基础上共同工作，即早期的心理-生理-社会会诊模式。诊所中的社会工作人员有明确的从业资质要求，以胜任问题儿童的心理问题处理。二次大战期间，社会工作人员的工作并没有停止，并借此机会将儿童指导服务纳入福利系统。了解国外儿童指导的发展过程，对于提高当代儿童心理服务工作水平有诸多借鉴和启发。

关键词：英国儿童指导;儿童心理服务;社会工作

儿童指导诊所，即诊断和治疗问题儿童的心理卫生专科诊所（Jones，2002），通常由精神医师、心理医生、精神科社会工作者三种专家在明确分工的基础上共同工作。儿童指导作为精神医学的形式之一，用来干预、处理儿童可能经历的任何情绪上和心理上的问题。所谓问题儿童的“问题”，通常以学业问题，情绪适应困难和不符合社会规范的行为，以及不当性行为为体现。爱丁堡大学精神病学教授David Henderson提出“童年时期的儿童可塑性决定了，童年是对未来发展至关重要的生活方式进行指导的理想时期”（Henderson，1931）。

一、美国模式的引入

1909年，美国精神病学家William Healey建立芝加哥少年违法心理病理研究所（Chicago Juvenile Psychopathic Institute），该机构旨在对儿童不良行为的多因素分析探究其背后的心理动因。Healy的开拓性工作为成为儿童指导运动的先导，芝加哥少年违法心理病理研究所被视为第一个儿童指导诊所（Child Guidance Clinic） （Snodgrass，1984）。在对Healy产生影响的众多儿童心理工作者的先驱之中，精神病学家Adolf Meyer的工作引人注目。作为美国心理卫生运动的重要人物，提倡精神疾病整体治疗方法和心理生物（psychobiology）模型，强调身-心关系，和重视内部环境和外部环境，家庭微观环境和社会宏观环境以及生理和心理间的相互作用（Rosenberg，1998）。Meyer认为精神障碍的影响因素中，社会环境的扮演着重要角色。同时，一大批医学改革者提出，医学对于文化和社会的价值应有所体现。医学模式和社会学模式的融合，形成了儿童指导诊所的工作模式——以诊所为单位，精神医师、心理医生和社会工作者组成会诊小组，共同分析儿童问题的原因，确定指导方案。

在美国心理卫生运动推广的背景下，20世纪20年代，儿童指导诊所模式由美国传入英国。 精神病学社会工作在第一次世界大战后出现在美国，并被视为儿童指导运动的一个组成部分。而在将美国儿童指导诊所模式引入英国并协助其落地的过程中，纽约联邦基金会（The Commonwealth Fund of New York）的作用至关重要。Edward Harkness作为纽约联邦基金会的首任总裁，有着“对社会改革的热情承诺”，并“决心改善美国人的医疗卫生服务” （Fleishman，2007）。 20年代基金会的主要资助方向在于公共卫生类，费城儿童指导诊所（Philadelphia Child Guidance Clinic）便是它的资助项目之一。1925年一个英国地方官员Anne Strachey在一次去美国考察的途中，观摩了费城儿童辅导诊所的工作情况。它是儿童指导运动的宣传诊所之一，Anne参观后深受触动并于归国后联系基金会成员。并在1926年再次去到美国见到了基金会的行政总监Barry Smith和他的助理Scoville （两人都从事过社会工作），表明英国没有美国这样健全的儿童指导系统。Barry Smith汇报给了总裁Edward，总裁批准Scoville去英国考察、评估实际情况。此后Scoville成为了基金会与英国之间联系的关键中间人。

二、精神科社工的培养

纽约联邦基金会通过以下四项工作为英国儿童指导系统建立提供帮助：协助成立儿童指导委员会（Child Guidance Council）; 安排英国专家团队赴美国学习并考察当地儿童指导模式;协助成立伦敦诊所（The London Clinic）;在伦敦经济学院（London School of Economics，简称LSE）开设精神科社工的教学课程和心理卫生专业文凭（Stewart， 2013）。

其中精神科社工的培养相对复杂，因为这是一项新兴职业，不仅需要社会工作的背景，也需要具备一定的学术能力来接受心理学和精神病学知识。去美国参观学习费时费资金，并不能作为长久之计，所以纽约联邦基金会向伦敦经济学院（LSE）提供资金，于1929年在社会科学管理系开设心理健康（Mental Health）课程。需要学习的课程内容包括儿童心理学、精神病学、生理学、法律和个案工作等课程。学生结业后可颁发心理健康结业证书，以此作为精神科社工的从业资格。在大学开设培训课程是关键的一步，因为儿童指导专业人员的培养输出是其发展扩大的基础。

三、工作方法

儿童指导门诊有三个具体的功能：诊断、治疗和研究。英国诊所的专业人员工作模式基本沿用了美国模式，一种等级式的团队合作。诊所中来自三种不同专业背景的工作人员协同工作：精神病学，心理学，和精神病学的社会工作。受过医学训练的精神病医生的责任是进行身体和精神病检查，心理医生进行心理测试而精神社会工作者则关心孩子的生活环境。而精神科医生通常占据着主导地位，他们具备生理医学的知识，有过精神病院的临床诊断经验，对于人格的理解也能帮助他们更好的判断行为背后更深层次的心理动因。有经验的心理医生绝不仅仅在于得到儿童智力测验的分数，测试时他们在與孩子的沟通中会特别注意儿童对待测试的态度和反应时间等，这些都可以作为接下来诊断的参考信息。这也让心理医生具有了一定的临床角色。而第三类工作人员——精神科社工（Psychiatric Social Worker），一战后在美国新兴出现，作为儿童指导团队的成员之一。他们在家庭走访方面的贡献，被认为是十分重要的（Renton，1978）。受整体论（holism）影响，对儿童成长环境的监控和改善是儿童指导工作的重要内容，认为没有天生的罪犯，只有不良的环境。社工的工作内容主要包括，在诊所内询问父母儿童的心理和生理状况，遗传情况，还有玩伴;诊所外，调查家庭经济情况，邻居影响，父母的教养方式，是否有酗酒和婚外情等。接下来，他们会负责将诊断结果向家长和孩子传递信息，并督促施行治疗建议，帮助家庭达到预期的效果。由于社工经常走访家庭并具备一些心理病理学知识，他们甚至会在精神医师的督导下，对家庭成员做一些心理治疗（Stewart，2009）。同时，精神科社工通过与社会福利组织保持联系，可以接收流浪儿童或其他受伤害的儿童，也可以通过它们为需要的孩子寻找寄养家庭。

员工需经过专门培训和实习，才能应对诊所内困难并且复杂的工作。英国心理健康临时委员会（National Provisional Council of Mental Health）确定了以下诊所员工录用的资格标准：

精神医师：要求有精神医学学位;有精神病院工作经验;有治疗成人精神病方面的训练;有处理患病儿童和正常儿童的经验;有儿童指导的针对性培训经验。由于精神医师人员存在短缺，后两项要求有些医师并没有达到。

心理医生：要求有心理学或教育心理学学位;有中小学教学经验;有依据智力测验结果实施对应教育方法的能力;可以胜任诊所内的团队协作。

精神科社会工作者：持有社会科学证书或其他受认可的同等的社会工作学历;同时拥有心理健康证书。（Lydon， 1946）

四、二战中的服务

30年代末，由于敌军侵袭，英国政府将国家划分为3个区域：空袭区、接收区、中性区。空袭区的儿童需要被转移到接收区的家庭进行安置。如此大规模的人口迁移易造成接收区的管理混乱和由适应不良造成的被疏散儿童的心理问题。卫生部通知有经验的精神科社工需要在接收区积极应对大疏散，以保证儿童精神健康。如前期由志愿者和社工对接收区安排的接纳家庭的食宿条件进行调查，作为分离焦虑的预防性工作。到中期对被疏散的儿童进行心理评估，成立临时寄宿制诊所，接收有严重心理问题的儿童。战争期间个案研究也未曾停止，在针对剑桥地区儿童的一项研究发现，在原本家庭的生活中幸福感高的孩子，在寄养家庭中适应的最好。而面对分离最困难的儿童，是在原本家庭中就缺失幸福感和安全感的孩子（Stewart， 2013）。这也说明了成长时期的幸福程度、亲子关系的亲密程度对于个人未来精神健康、适应能力都有预见性作用。战争后期儿童指导实践的社会作用，即对全社会精神健康的作用日益显著。

五、余论

英国儿童指导工作先驱十几年的努力，使儿童指导的科学性深入人心。作为新兴学科的社会学和心理学也在实践中得到长足的发展。精神科社工的需求量急速增加，因为他们在与父母沟通的工作中起到至关重要的作用。1944年教育法案和1945年（苏格兰）教育法案的通过正式将儿童指导纳入国家福利制度，作为教育服务的一部分。在纳入国家福利后，慈善捐赠也没有完全停止，同时儿童指导被视为战后重建的一项重要工作。纳入国家福利后十年间，儿童指导诊所数量和从业人员数量在不断增加。教育部发布的1955年的数据显示：由官方运营的诊所有211所，共收治30944名儿童。1958年2月，英格兰和威尔士的儿童指导诊所数量（包含政府运营和其他方式运营）约为340家，苏格兰地区约为42家（Tyerman，1959）。以诊所数量和接诊儿童数量的不断增多为体现，儿童指导的科学性被认可和接纳。

20世纪30年代，北平精神病疗养院在协和医院脑系科主任雷门（R. S. Lyman）推动下，开始建立了包括社会服务、心理治疗在内的精神病专业治疗体（范庭卫，2013）。在心理卫生运动的影响下，儿童指导诊所在北京、上海、杭州等城市设立。抗战爆发后，儿童指导工作仍未停止，由心理学家、社会工作者、精神病学家组成的会诊模式被倡导并得到应用（汤铭新，1948;范庭卫等，2010）。这一时期由于社会经济落后加之战乱的影响，儿童指导只在少数地方开展，处于实验探索阶段。但是，这一时期的探索，既包含着对西方儿童指导理论方法的学习，也包含了力求将西方理论方法中国化的努力。因此，值得从中外比较视角梳理这一时期的经验教训。

参考文献

[1] 范庭卫，黄剑.丁瓒与心理分析的应用[J].中华医史杂志，2010，40（05）：306-310.

[2] 范庭卫.从收容到科学治疗：魏毓麟与北平精神病疗养院的创建[J].中华医史杂志，2013，43（06），345-350.

[3] 汤铭新.儿童行为指导工作[M].上海：商务印书馆，1948.

[4] Fleishman，J.L.The Foundation： A Great American Secret： How Private Wealth is Changing the World.New York： Public Affairs，2007.

[5] Henderson，D.K.，Social psychiatry： being the Morison Lectures for 1931 at the Royal College of Physicians， Edinburgh - second lecture， Edinburgh Medical Journal， 38，1931：359-378.

[6] Jones，K.W.，Taming the Troublesome Child： American Families， Child Guidance and the Limits of Psychiatric Authority. Cambridge： Harvard University Press，2002.

[7] Lydon，M.C.The Need for a Child Guidance Service. Irish Journal of Medical Science，21（02），1946：56-63.

[8] Renton，G.The East London Child Guidance Clinic. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines，19（04），1978：309-312.

[9] Rosenberg，C.E.，Holism in Twentieth Century Medicine，in C. Lawrence and G. Weisz （eds），Greater than the Parts： Holism in Biomedicine，1920-1950.New York：Oxford University Press，1998.

[10] Snodgrass，J.William Healy （1869-1963）： Pioneer child psychiatrist and criminologist.Journal of the History of the Behavioral Sciences，20（04），1984：332-339.

[11] Stewart， J.Child Guidance in Britain， 1918-1955： The Dangerous Age of Childhood. London： Pickering & Chatto，2013.

[12] Stewart，J.，The scientific claims of British child guidance，1918-45. British Journal for the History of Science，42（03），2009：407-432.

[13] Tyerman，M.J.，Child Guidance in Great Britain.The Personnel and Guidance Journal， 37（08），1959：589-594.

基金項目：文章为2018年度江苏省高校哲学社会科学研究重点项目的研究成果，项目编号：2018SJZDI207。

*通讯作者：范庭卫，苏州大学，心理学系，副教授。