张刚， 卢焯明， 邓健， 杨向娜

作者单位：510623 广州，广州市妇女儿童医疗中心中医儿科

2019年12月，武汉地区出现了多例不明原因的肺炎病例，经检测发现病原体为新型冠状病毒[1]。后来导致国内外多地感染流行，世界卫生组织将我国此次疫情列为“国际关注的突发公共卫生事件”，将由该病毒导致的疾病命名为2019冠状病毒病(corona virus disease 2019，COVID-19)。截至2020年2月26日24时，国内累计报告确诊病例78 000余例[2]，疾病防控任务仍然严峻。COVID-19的主要临床表现为发热、咳嗽、乏力，严重的出现急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭等[3-4]。COVID-19人群普遍易感，包括儿童和孕产妇[5]。有数据表明，18岁及以下人群的罹患率较低，占所有报告病例的2.4%(截至2020年2月20日)[6]，虽然儿童人群患病率并不高，但已有危重病例和早期新生儿感染病例的报道，确诊儿童病例年龄最小的仅30 h，所以需加强对儿童患者的识别及病情严重度的辨识。由于病程发展、实验室检测技术、采样部位、标本质量等原因，新型冠状病毒感染疑似病例(以下称疑似病例)不能及时排除或确诊，对疑似病例的隔离观察、监测对疫情的防控十分重要，因此开展疑似病例的临床特点研究颇有意义。自古以来，传统中医药在传染性疾病的防治中具有重要作用，目前中医药在新型冠状病毒感染的诊治中也已取得了良好的效果。辨证论治是中医药发挥良好作用的保障，而舌象是辨证最直观的证据[7]，因此探讨儿童疑似病例的中医临床特征与中医舌象，对中医药的早期介入提供辨证依据，对儿童群体的防治具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月22日至2020年2月20日广州市妇女儿童医疗中心(我院为广州市儿童COVID-19唯一定点收治医院)发热门诊就诊或外院转入新型冠状病毒感染疑似病例43例，其中男24例(55.8%)，女19例(44.2%)；年龄6个月至15岁，平均年龄(4.53±3.92)岁；所有患儿均无基础病史。

1.2 诊断标准 疑似病例诊断标准参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[8]、《儿童19冠状病毒疾病(COVID-19)诊疗指南(第二版)》[9]：有下述流行病学史中的任何1条，且符合临床表现中任意2条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

流行病学史：(1)发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；(2)发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史；(3)发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；(4)聚集性发病。

临床表现：(1)发热和(或)呼吸道症状；(2)具有上述新型冠状病毒肺炎影像学特征；(3)发病早期白细胞总数正常或降低，淋巴细胞计数减少。

1.3 方法 资料收集由广州市妇女儿童医疗中心中医儿科中医师收集，包括研究对象的性别、年龄、流行病学史、基础病史、症状、体征、舌象、血常规、病原学、影像学等情况。

2 结果

2.1 流行病学史资料情况 所纳入研究的疑似病例患儿的流行病学史以下述两条居多：武汉及周边地区、病例报告社区旅居史(53.5%)、或(和)接触上述地区的发热或有呼吸道症状的患者(58.1%)。见表1。

表1 新型冠状病毒感染疑似患儿的流行病学史资料

2.2 中医症状分布情况 本研究结果显示，疑似病例患儿的症状以发热、咳嗽、流涕、纳呆为主要表现，见表2。

表2 新型冠状病毒感染疑似患儿的中医症状分布情况

2.3 舌象分布情况 纳入本研究的43例疑似病例患儿以舌质红居多(76.7%)，舌质淡红较少(23.3%)；舌苔以白苔为主(97.7%)，黄苔仅有1例(2.3%)，苔质厚苔、薄苔各有53.5%、46.5%，少苔的1例(2.3%)。见表3。

表3 新型冠状病毒感染疑似患儿的中医舌象分布情况

2.4 疑似患儿的辅助检查结果 疑似病例患儿的白细胞总数大多正常(88.4%)，仅2例白细胞总数降低(4.7%)；淋巴细胞计数正常居多(65.1%)，但有不少出现了淋巴细胞计数减少(32.6%)。其中33例完成了胸部X线检查，发现双肺纹理增粗、模糊的21例(63.6%)，肺部感染的9例(27.3%)，未见明显异常的3例(9.1%)；有7例完成了胸部CT检查，未见明显异常的3例，有小斑片影的2例，右上肺局部实变的1例，右肺下叶磨玻璃影的1例。冠状病毒核酸检测结果回报有8例(18.6%)阳性，在隔离病房住院诊治，通过随访发现均为普通型病例。见表4。

表4 新型冠状病毒感染疑似患儿的部分辅助检查结果

2.5 舌象、症状之间的关联规则分析 运用SPSS modeler 14.1软件的Apriori算法进行关联规则分析，并绘制网络图：设置最低条件支持度为30.0%，最小规则置信度为80.0%，最大前项数为5，共得到22条规则。得出舌红-咳嗽、发热-咳嗽、发热-舌红、咳嗽-舌红and发热等之间的关系较为密切。见图1、表5。

表5 新型冠状病毒感染疑似患儿的症状与舌象关联规则分析

3 讨论

新型冠状病毒属于β属冠状病毒，主要的传播途径为飞沫传播，亦可通过气溶胶或接触传播，人群普遍易感，临床表现以发热、干咳、乏力为主，少数伴有腹泻，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征、难以纠正的代谢性酸中毒和多器官功能衰竭等[8]。儿童由于“脏腑娇嫩，形气未充”，易于感邪，虽然儿童患者临床症状较轻[9]，但已有危重病例和早期新生儿感染病例的报道，所以需加强对儿童患者的识别及病情严重度辨识。由于受病毒载量多少、发病病程、采样的部位、样本质量、检测技术等多方面原因，导致冠状病毒核酸检测结果可能会出现假阴性，疑似病例不能得到及时确诊及治疗。笔者在临床中也发现有些患儿早期有咽拭子/肛拭子检测结果阴性，再多次采样检测后出现阳性的病例，在各种报道中这样的现象也屡见不鲜，因此进行疑似病例的研究对COVID-19的防治也具有重要意义，而对疑似病例中医特征的研究也有助于中医药的早期介入。

本研究发现，疑似病例患儿的临床特征与确诊病例的临床症状基本相符[10-11]：以发热、咳嗽为主要症状；一些病例出现了消化道症状，具体表现为纳呆、腹泻、呕吐。所有患儿均有明确的流行病学史，主要以武汉及周边地区、病例报告社区旅居史(53.5%)、或(和)接触上述地区的发热或有呼吸道症状的患者(58.1%)这两条为主。白细胞总数大多在正常范围(88.4%)，降低的不多(4.7%)，淋巴细胞总数也是处于正常范围的居多(65.1%)，但有不少患儿出现了淋巴细胞减少(32.6%)；胸部X线检查结果以双肺纹理增粗、模糊为主(63.6%)，其次为肺部感染(27.3%)，未见明显异常的最少(9.1%)。有8例(18.6%)患儿的冠状病毒核酸检测结果回报阳性后收入隔离病房，随访发现均为普通型病例。说明纳入本研究的这些儿童疑似病例实验室检查指标大多正常，胸部X线检查提示肺部受累较轻，但也有不少肺部感染的病例，所以临床中对疑似病例仍需加强随访与监测。

这次疫情爆发后，国家提出要“积极发挥中医药作用，加强中西医结合，建立中西医联合会诊制度，促进医疗救治取得良好效果”[12]，更有张伯礼院士、仝小林院士、张忠德院长、刘清泉院长等中医药专家亲临抗疫前线，采用中西医结合的方法治疗患者，更是提出“中医要全程介入疫情治疗”、“中医从参与者变成主力军”等观点[13-14]。此次疫情属中医温病范畴，中医病机大多认为是寒湿袭表，肺失宣降，木郁化火，湿浊中阻，寒热交争，蕴毒成瘀，湿邪为重要的发病因素[15-16]，岭南地区气候特点是潮湿，一年之中不仅长夏多湿，四季均有湿气，所以此次疫情尤宜传播。舌象在中医辨证时具有重要参考价值，因此分析患儿的舌象具有重要意义。

本次研究发现，疑似病例患儿发热以壮热为主(48.8%)，咳嗽有痰的居多(60.5%)，这与成人以干咳为主表现不同，有较多的患儿出现了纳呆的情况，提示涉及的病位主要是肺、脾：考虑可能和儿童“肺脾不足”有关，疫疠邪气侵犯人体，邪正相争则发热；内侵肺系，肺失宣肃则咳嗽；脾脏受累，对津液失于输布，聚而为痰，上存于肺则咳嗽咳痰；脾运失司，运化不及则纳呆。在舌象方面，疑似病例患儿的舌质以红舌为主(76.7%)，舌苔以白腻苔居多(53.5%)，薄白苔亦不少见(44.2%)，薄黄仅有1例(2.3%)，符合本季节岭南地区气候下患儿的发病特点。患儿症状与舌象的关联分析结果显示：舌红-咳嗽、发热-舌红、舌红-咳嗽and发热、舌红-苔白腻、咳嗽-苔白腻、发热-苔白腻这些组合之间的关联强度较高，结合上述舌象分布情况，提示岭南新冠患儿的中医证候表现为湿证、热证为主，少部分为寒证，这与湖北当地成人普通型新型冠状病毒肺炎患者的中医证型以湿阻中焦、寒湿袭肺为主不同[17]，考虑可能和儿童的“肺脾不足”“阳常有余，阴常不足”的生理特点有关。

本研究证实，儿童疑似病例的临床表现以发热、咳嗽、纳呆为主，实验室检查指标大多正常，胸部影像学提示肺部受累较轻。中医舌象舌红、苔白腻为主，提示证型以湿热证为主。由于本研究所有纳入病例均来源于发热门诊，下一步拟增加病例收集途径的范围(如筛查病区、隔离病区等)，以扩大样本量，进一步可分析不同证候患儿的临床特征、中医药对症干预措施对患儿恢复情况的影响等。

致谢：本研究得到了广州市妇女儿童医疗中心内科部主任兼感染科主任徐翼主任医师、内科部党总支书记江华主任医师、儿科教研室主任刘丽主任医师、抗击新冠肺炎临时党支部书记沈君副主任医师、发热门诊组长伊鹏副主任医师、发热门诊陈清云主管护师、发热门诊蔡诺护师的帮助，在此一并致谢。