张保俭 秦奋 白帆 马应旭 刘娜 李标 孙超 涂涛 周胜华 刘启明

作者单位:1 中南大学湘雅二医院心血管内科(湖南长沙410011)

2 新疆医科大学附属中医医院CCU科(新疆乌鲁木齐830000)

患者男性,64岁,因“反复心悸、头晕、黑矇7年余”入住中南大学湘雅二医院心血管内科治疗.7年前患者无明显诱因反复出现心悸、头晕、黑矇,发作时伴有胸闷、胸痛,无晕厥,症状每次持续1~2 h后可自行缓解.症状发作时12导联体表心电图(ECG)示:心房颤动(简称房颤),当地医院诊断为“心律失常,阵发性房颤”.先后服用美托洛尔、普罗帕酮等抗心律失常药物后上述症状仍反复发作.18个月前第一次入住中南大学湘雅二医院心血管内科,入院时ECG显示窦性心律(简称窦律),经食道超声心动图检查(TEE):左房内径(LAD)35 mm,右房内径(RAD)35 mm,左室舒张末期内径(LVEDD)47 mm,左室射血分数(LVEF)0．62,排除心房血栓及其他相关禁忌证后,经术前讨论后决定行第二代冷冻球囊导管消融治疗.

手术过程:患者取仰卧位,常规消毒、铺无菌单.1%利多卡因局麻下成功穿刺右侧颈内静脉1处、右侧股静脉2处.导丝指引下在右侧颈内静脉和右侧股静脉分别置入6F静脉血管鞘,并沿鞘分别送标准10极和4极标测电极至冠状静脉窦(CS)和右室心尖部.长导丝指引下在右侧股静脉置入8．5F L1 Swartz长鞘,退出导丝后沿Swartz长鞘送房间隔穿刺针至卵圆窝部位后成功行房间隔穿刺,退出房间隔穿刺针后长导丝指引下送Swartz长鞘至左心房.沿Swartz长鞘行左右肺静脉逆行造影,明确肺静脉前庭.术中房颤发作,沿Swartz长鞘将直径为28 mm冷冻球囊(Arctic Front Advance)及20 mm 8极环形标测电极(Archieve)导管送至肺静脉前庭,依次进行左上、左下、右上、右下肺静脉冷冻消融,双侧肺静脉心房电隔离成功后房颤仍未终止,给予电复律,房颤短暂转复后不能维持窦律.遂将冷冻球囊和Archieve电极回撤至右房并送至上腔静脉(SVC)入口,记录到SVC内高频紊乱电位(图1).行SVC造影确定冷冻球囊封堵情况后(图2),在4极标测电极持续膈神经起搏下(输出电压10 V,脉宽2 ms,频率50次/分)进行SVC冷冻消融.在以－41℃和－40℃两次冷冻40 s后(图2A),冠状静脉窦(CS)电极示房颤终止恢复窦律,但Archieve电极显示SVC内仍存在高频紊乱电位(图3),表明SVC传出阻滞.第三次冷冻消融SVC至－41℃/60 s(图2B)时,Archieve电极显示SVC内电位消失(图4),表明SVC传入阻滞,证实SVC心房电隔离.继续巩固冷冻至－41℃/76 s时X线透视下见右侧膈肌运动幅度减弱,立即停止冷冻,术毕.

图1 冷冻消融术中冷冻SVC前房颤发作时电生理图

图2 冷冻消融SVC术中SVC造影确定冷冻球囊封堵情况的X线影像

图3 冷冻消融SVC术中第一和第二次冷冻SVC后电生理图

图4 冷冻消融SVC术中第三次冷冻SVC后电生理图

术后第2天患者出现轻微气促,行X线胸片检查发现右侧膈肌较术前明显上抬(图5A),较左侧膈肌也明显抬高(图5B),证实患者出现右侧膈神经麻痹(PNP),对症处理后患者出院.冷冻消融术后10天患者出现右侧腹股沟区肿块,约拇指大小,站立位脱出并可进入阴囊,平卧或用手可回纳,不伴发热、腹痛、腹胀,当地医院诊断为“右侧腹股沟疝”,遂行保守治疗.术后1个月随访患者诉气促,症状稍微减轻,房颤未再发作.术后70天患者至本院随访,诉气促症状减轻,X线胸片显示右侧膈肌位置较左侧明显上抬(图5C);且患者窦律不能维持,房颤反复发作.术后100天患者至本院随访,诉气促症状明显减轻,但X线胸片依然显示右侧膈肌位置较左侧明显上抬(图5D).患者术后6个月至本院行“腹腔镜下右侧腹股沟疝网片修补术”,诉气促症状完全消失,复查X线胸片显示右侧膈肌位置未较左侧膈肌上抬,已完全恢复正常(图5E),表明右侧PNP恢复.

图5 X线影像

3个月前患者因在家中反复发作房颤,不能忍受心悸等症状,再次来本院寻求手术治疗,入院诊断为“心律失常,阵发性房颤,冷冻球囊消融术后”.入院ECG显示窦律,复查TEE结果示:LAD 35 mm,RAD 35 mm,LVEDD 45 mm,LVEF0．64,排除心房血栓及其他相关禁忌证后,经讨论与患者及家属沟通后决定行房颤导管射频消融术,术中在X线影像和Carto C3三维电解剖系统指导下行左上、右上肺静脉补点射频消融(左下、右下肺静脉无电位),达到肺静脉心房电隔离.标测消融导管显示SVC内高频紊乱电位,SVC造影显示SVC无狭窄(图5F),遂行SVC射频消融达到SVC心房电隔离.观察30 min后,SVC内无电位,给予异丙肾上腺素并行心房高频刺激,未诱发房颤.术毕,退出所有导管并拔除鞘管,无菌纱布加压包扎止血.术中、术后无心包压塞、迷走神经反应、无膈神经损伤(PNI)和窦性心动过缓等并发症发生.房颤射频消融术后1个月、3个月随访无心悸、无房颤再发,亦无气促不适等表现.

讨论 房颤消融过程中行右肺静脉或者SVC电隔离时最易损伤右侧膈神经,这是由于右肺静脉/SVC与右侧膈神经在解剖学上的密切毗邻所致[1].各种消融能量包括射频和冷冻消融等均可能导致PNI的发生,但研究显示冷冻消融发生PNI的比例明显高于射频消融[2],其中射频消融导致的一过性PNI的发生率为0~1%,而二代冷冻球囊消融导致PNI的发生率达到2．7%~3．5%[3－4].据报道,房颤消融术引起的PNI中绝大多数为一过性PNI[5],包括早期PNI和PNI,前者指任何可检测到的PNI但尚未表现出膈肌移动减弱,后者指出现任意一种膈肌移动减弱表现,但在手术结束前即可解决或恢复.然而仍有0．3%的患者在术后遗留有膈神经功能障碍即出现PNP[6],这是指经X线影像上膈肌抬高表现证实的膈肌麻痹.

目前关于导管消融治疗房颤后出现PNI/PNP并发症的研究大部分是基于肺静脉电隔离术式的,关于射频和冷冻消融SVC的文献报道较少.Tsai等[7]在国际上首次报道射频消融可有效治疗SVC起源的阵发性房颤,8例患者均无PNI等并发症.马长生等[8]在国内最早报道射频消融有效治疗SVC内局灶起源的阵发性房颤一例,未见PNI等并发症.而近期张林忠等[9]对22例射频消融SVC起源房颤和5例SVC起源房性心动过速的患者进行总结,发现术中、术后无PNI等并发症,且研究显示SVC射频消融电隔离后的长期随访效果较好.而关于冷冻消融SVC的报道和病例则更为少见.一项梅奥诊所的回顾性研究[10]纳入了7例已行环肺静脉射频消融术的房颤患者进行SVC冷冻消融治疗,消融过程中持续起搏膈神经,其中6例患者在消融术后恢复窦律,无PNI等主要并发症,而1例患者冷冻时出现PNI,立即停止冷冻.Canpolat等[11]对1例年轻女性患者进行冷冻消融肺静脉后,将球囊移至SVCG右房连接处进行冷冻消融,术后患者恢复窦律,未见PNI,随访过程中亦未见房颤复发.而张浩等[12]在国内首次报道应用冷冻球囊进行SVC电隔离治疗,研究者对4例房颤(阵发性和持续性房颤各2例)患者行第二代冷冻球囊冷冻消融术,在肺静脉电隔离后进行SVC冷冻消融,均完成了SVC电隔离,且术中、术后无PNP等主要并发症.

对本报道中的病例手术过程进行分析发现:冷冻消融SVC术中影像显示第三次冷冻时的球囊位置过深;且在SVC内电位消失后未及时停止冷冻.这些情况会导致冷冻能量在局部累积,可能是导致PNP发生的原因.

该患者在冷冻消融术后10天出现右侧腹股沟区肿块,当地医院诊断为“右侧腹股沟疝”,后行手术治疗.结合患者冷冻消融SVC导致PNP,考虑PNP可能为出现右侧腹股沟疝表现的主要诱因,推测为膈肌反常运动引起腹压增高所致.