罗云霞, 田 敏, 向小红, 周 琦, 吕红彬

目的：探讨经25G微创玻璃体切除手术(PPV)治疗的眼内异物的临床特征及疗效，分析术后视力的影响因素。

方法：收集西南医科大学附属医院眼科2016-01-01/2019-01-01以眼内异物并行25G微创玻璃体切除手术治疗的患者105例105眼，对患者眼内异物的临床特征、PPV的疗效和最佳矫正视力(BCVA)等情况进行回顾性研究并统计分析术后视力的影响因素。

结果：患者105例中以中青年男性居多，多来自于乡镇。异物类型以金属常见，共计62眼 (59.0%)，主要由Ⅰ区进入眼内(78眼, 74.3%)。术中异物取出率100%。术前BCVA≥0.1的患者17眼，BCVA<0.1者88眼; 术后BCVA≥0.1患者43眼，BCVA<0.1患者62眼，术后BCVA较术前 BCVA 有提高 (P<0.05)。经多因素Logistic回归分析，术前较差的BCVA、视网膜脱离和眼内炎是术后视力较差的独立危险因素。

结论：25G微创玻璃体切除手术可以改善大多数眼内异物患者视力。术前较差的BCVA、合并视网膜脱离和眼内炎是术后视力较差的重要危险因素。

0 引言

眼球穿通伤伴眼内异物是眼科常见急诊，据文献报道，我国眼内异物发病率为18%～41%，其中眼后段异物占眼内异物的72.28%[1]。眼内异物伤常见于中年男性，对眼球损伤重，往往预后差，对患者及其家庭造成严重的经济负担。25G微创玻璃体切除术具有手术创伤小、术后炎症反应轻、术后恢复快等优势并广泛应用于各种眼底疾病，随着显微技术的成熟，微创玻璃体切除术是治疗眼内异物的主要治疗措施[2]，但25G微创玻璃体切除摘除眼内异物术后视力恢复影响因素众多，目前尚不完全明了。本文对就诊于我院的105例眼球穿通伤伴眼内异物行25G微创玻璃体切除术患者进行回顾性研究，探讨25G微创玻璃体切除术在治疗眼内异物伤后其术后视力的影响因素及眼内异物伤的临床特征。

1 对象和方法

1.1对象 回顾性研究2016-01-01/2019-01-01期间就诊于西南医科大学附属医院眼科，并以眼球穿通伤伴眼内异物而行25G微创玻璃体切除手术治疗的患者105例105眼。纳入标准：明确的眼部外伤史，眼眶CT或B超、眼底照相提示玻璃体中、视网膜上或下有明确异物存在，住院期间接受25G微创玻璃体切除手术治疗眼内异物伤。排除标准：不能配合手术患者。本研究经我院伦理委员会批准。患者对所有检查及手术知情同意。

1.2方法

1.2.1手术方式 患者入院后完成常规术前检查、眼眶冠状位及轴位CT、入院时查BCVA、裂隙灯显微镜和眼底检查。25G微创玻璃体切除联合眼内异物取出手术由3名眼底外科副高职称以上的术者完成。入院时伤口闭合欠佳者先行Ⅰ期伤口清创缝合术，术后3～13d行Ⅱ期玻璃体切除手术取出异物。纳入研究的全部患眼均采用经睫状体平坦部标准三通道切口行25G微创玻璃体切除术。术中对于有晶状体破裂或外伤性晶状体混浊较重者术中摘除晶状体，根据眼底情况Ⅰ期或Ⅱ期植入人工晶状体。术中前房积血者行前房穿刺冲洗。切除玻璃体，视异物大小，直视下自原伤道、白内障手术主切口或者睫状体扁平部切口用异物镊或磁力棒取出眼内异物。术中对已机化包裹的异物切开机化包裹膜，游离出异物；对视网膜下异物，仔细分离，充分暴露出异物，并将异物移到视网膜表面后，用磁棒或异物镊取出异物。眼内炎者术中在灌注液中加入万古霉素、头孢他啶和地塞米松，术毕结膜下注射万古霉素。术中根据视网膜有无损伤或脱离予以消毒空气或重水压平视网膜后行视网膜激光光凝，术毕消毒空气、灌注液或硅油填充玻璃体腔。

1.2.2术后处理 术后予以局部抗炎、抗感染、散瞳等治疗，根据经验或药敏实验予以抗生素、糖皮质激素等治疗。

1.2.3观察指标 患者年龄、性别、受伤至就诊时间、入院时最佳矫正视力(best corrected visual acuity, BCVA)、异物进入眼球的位置、眼部合并症、异物性质及大小和嵌顿位置、术后BCVA。根据受伤部位不同，将开放性眼外伤的伤口位置分为三区：Ⅰ区：角膜区(包括角膜缘)；Ⅱ区：角膜缘至其后5mm的巩膜区域内；Ⅲ区：角膜缘后5mm以后的巩膜[3]。根据术后1wk视力恢复情况分为两组：BCVA≥0.1者为视力较好组，BCVA<0.1者为视力较差组[4]，分析术后视力的影响因素。

统计学分析:采用SPSS 24.0统计软件进行统计学分析，率的比较采用配对卡方检验，当频数<5时则采用连续校正卡方检验，其中频数小于1时，用Fisher精确概率法。将年龄、性别、异物进入眼球部位及大小、合并症、就诊时间、异物嵌顿位置进行单因素分析(卡方检验或Fisher精确概率法)，将单因素分析以P<0.05筛选出的相关因素进行多因素Logistic回归分析，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

表1 患者一般资料情况

指标例数占比(%)性别 男性10095.2 女性54.8年龄(岁) <1887.6 18～659691.4 >6511.0区域来源 乡镇7975.2 县市2624.8异物类型 金属6259.0 石头2019.0 水泥1211.4 爆炸伤54.7 瓷砖21.9 植物21.9 其他*21.9玻璃体切除术后填充物 硅油7874.2 气体1211.4 灌注液1514.3

注：*术前眼眶CT提示玻璃体腔高密度影结合患者致伤史，因异物较小，直接由玻切头吸出，不能明确异物性质。

2 结果

2.1一般情况 患者105例105眼中，男100例，女5例。术中Ⅰ期植入人工晶状体3眼，Ⅱ期植入人工晶状体29眼。术中异物由睫状体平坦部取出56眼 (53.3%)，由玻切头直接切除2眼 (1.9%)，由角膜原裂口取出8眼 (7.6%)，由角膜缘取出39眼 (37.1%)。年龄、致伤原因及术中眼部特征见表1。

2.2合并症 术眼合并有外伤性白内障者97眼 (92.4%)，合并有玻璃体积血者45眼 (42.9%)，合并有视网膜脱离者72眼 (68.6%)，合并有眼内炎者30眼(28.6%)。

2.3手术疗效 105例眼内异物经玻璃体切割手术均一次成功取出，异物取出率为100%。术前88眼 (83.8%) BCVA<0.1，17眼(16.2%) BCVA≥0.1; 经25G微创PPV后，术后1wk 62眼(59.0%)BCVA<0.1，43眼(41.0%) BCVA≥0.1, 手术后视力较术前有一定提高(P<0.01)。

2.4影响术后视力单因素分析 根据术后1wk BCVA分为两组，以术后BCVA≥0.1为视力较好组，术后BCVA<0.1为视力较差组。两组在术前BCVA、是否合并有视网膜脱离、是否有眼内炎及异物大小和异物嵌顿的位置均有统计学差异(P<0.05)，两组在异物进入眼球部位、就诊时间长短、是否合并前房积血、外伤性白内障和玻璃体积血差异均无统计学意义 (P0.05)，见表3。

表3 术后1wk BCVA的影响因素分析 眼

注：*无正中视盘部异物。a表示采用了连续校正卡方检验，-表示采用了Fisher精确概率法。

2.5影响术后视力的多因素Logistic回归分析 以“术后BCVA”为因变量(1=术后BCVA<0.1, 0=术后BCVA≥0.1)，将单因素分析筛选出来的术前BCVA(1=术前BCVA<0.1，0=术前BCVA≥0.1)、异物的大小(1=异物直径≥3mm，0=异物直径<3mm)及异物嵌顿位置(1=位于黄斑区，0=黄斑区外)、是否合并有眼内炎(1=是，0=否)和是否合并有视网膜脱离(1=是，0=否)为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果提示：合并有眼内炎较无眼内炎的患者术后视力更差(OR=4.073,P=0.020)，合并有视网膜脱离患者较无脱离患者术后视力更差(OR=5.891,P=0.001), 术前BCVA<0.1者术后视力较差 (OR=49.525,P=0.001), 见表4。

3 讨论

眼内异物是中青年男性失明的主要原因，且以金属异物居多，发病率与中青年男性从事的工作性质及暴露程度有关[4-6]。本研究发现，91.4%眼内异物发生于中青年，59%异物类型以金属常见，与之前大多数研究一致[4-6]。可能是由于本院地处川滇黔渝结合部地区，经济欠发达，中青年男性从事较多的农业活动及建筑行业，加之自我防护意识较弱，较少配戴护目镜等相关设备，造成眼内异物伤的风险增加。

表4 影响患眼术后视力的多因素Logistic回归分析

影响因素P回归系数回归系数标准差waldsOR95%可信区间眼内炎0.0201.4040.6055.3944.0731.245～13.324视网膜脱离0.0011.7730.53011.2025.8912.085～16.644术前视力0.0013.9021.14611.59849.5255.241～467.980

眼内异物损伤机制复杂，主要与两方面因素有关：(1)异物对于眼球的化学作用，如铁质反应，铜质反应等。(2)异物对于眼球的物理作用，如直接的机械损伤等。因此，眼内异物对于眼球的损伤常常导致角巩膜裂伤、前房积血、外伤性白内障、玻璃体积血、视网膜脱离、眼内炎等合并症，术后常因角膜瘢痕等原因造成不规则的角膜散光，因增殖性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)、复发性视网膜脱离等造成视力丧失，甚至眼球萎缩、失明[7-8]。在本研究中，92.4%眼内异物患者合并有外伤性白内障，68.6%患者合并有视网膜脱离。

自2002年25G玻璃体切割系统问世以来，该技术已广泛应用于糖尿病视网膜病变、黄斑前膜、玻璃体积血等眼底疾病的治疗。随着显微技术的不断进步，玻璃体切除手术已成为取出眼内异物的最佳治疗方案[2]。本研究观察25G微创玻璃体切除治疗105例眼球穿通伤合并眼内异物，异物取出率100%；术前17眼(16.2%) BCVA≥0.1，经25G微创PPV后，43眼(41.0%) BCVA≥0.1，手术后视力较术前有一定提高，体现25G微创玻璃体切除手术治疗眼内异物的有效性。25G玻切系统因采用专用的套管插入结膜和巩膜，术毕不必缝合结膜与巩膜，减少了器械反复进入眼内而产生的医源性损伤，减少了医源性视网膜裂孔、视网膜脱离、眼内炎等合并症[9]。

视网膜是将视路中光信号转换成电信号的重要结构。视网膜脱离后短时间可能发生PVR，使视网膜功能发生不可逆的损伤，其次，眼内异物导致的视网膜脱离并发PVR影响术中视野及操作[10-11]，手术即使顺利复位脱离的视网膜，取出硅油后仍有可能再次发生复发性视网膜脱离[12]，影响术后视力预后。本研究发现合并有视网膜脱离术后视力预后较差 (P<0.05)，这与Yang等[4]、Nicoara等[10]和Lu等[13]研究结果相似。本研究中患者术前无光感7眼，术后仅1眼视力有所提高，术前视力与预后视力密切相关，这与Falavarjani等[14]研究结果相似。本研究发现合并眼内炎是预后视力恢复差的影响因素，这与既往研究报道相似[3-4, 15]。文献报道在开放性眼外伤中合并眼内炎为10%～24%[16-17]，而本研究中合并眼内炎30例，发生率28.6%高于文献报道，推测与本组患者地处川滇黔渝结合部地区，经济欠发达，离“三甲”医院路途较远，就诊时间较长等有关。本组患者中无1例因眼内炎而行眼球摘除者。在调整了视网膜脱离、眼内炎和术前视力等因素相互间的干扰后，异物长度与预后视力未表现出有统计学相关性。这可能是因为眼内异物长度越大与眼内炎发生与合并视网膜风险越高存在相关性导致的[11]。Valmaggia等[18]研究表明眼内异物累及黄斑部是视力恢复差的独立危险因素，与本研究中单因素分析结果相似，黄斑部球内异物术后视力差。但本研究中多因素分析无统计学意义，可能是因为异物波及黄斑时与术前视力差密切相关所致。本研究中异物波及黄斑20眼，其中15眼(75%)就诊视力为手动视力及以下。也可能是本研究由于样本量太少所致的，今后需要扩大样本量进一步研究。但本研究并未发现合并前房积血、外伤性白内障、玻璃体积血和异物进入眼球部位与术后视力有关(P0.05)，该研究结果与Choovuthayakorn等[19]研究结果一致，究其原因可能与白内障手术技术成熟，加之配合25G微创玻璃体切除使得外伤性白内障和玻璃体积血对于术后BCVA影响越来越小有关。

综上，本研究发现眼内异物以中青年男性多见，异物以金属异物最为常见，提示在平时劳作中应加强护目意识及护目镜的使用。25G微创玻璃体切除术可以有效改善患眼视力，在眼内异物伤治疗中具有较大的临床应用价值。影响眼内异物伤患者术后视力预后因素主要与是否合并眼内炎、视网膜脱离及术前视力有关。本研究结果反映了川滇黔渝结合部地区眼内异物伤的临床特征及25G微创玻璃体切除手术治疗眼内异物伤的临床效果，但由于本研究病例数较少，系回顾性研究，今后需要进一步扩大样本量进行前瞻性研究以进一步明确眼外伤对于患者术后BCVA的影响。