刘志英，崔 巍

目的:观察新型EX-PRESS青光眼引流器植入术联合雷珠单抗治疗新生血管性青光眼(NVG)的临床疗效及安全性。

方法:选择2015-06/2018-06在我院确诊为NVG且行玻璃体腔注射雷珠单抗的患者78例78眼，将其中随访资料完整者60例60眼根据治疗方式不同分为试验组30例30眼，行EX-PRESS 青光眼引流器植入术。对照组30例30眼行常规小梁切除术。观察术后1wk，1、3、6mo及1a BCVA、眼压，术后早期并发症，于术后6mo，1a评估手术成功率。

结果:术后1wk，1、3mo,试验组BCVA<0.1者25眼、25眼和23眼，平均眼压为16.76±3.21、15.63±2.70及16.69±3.29mmHg，对照组为26眼、26眼和25眼，平均眼压为17.31±2.96、14.44±2.53及16.56±4.14mmHg(均P>0.05);术后6mo，1a试验组BCVA<0.1者为16眼和16眼，平均眼压为15.49±3.19、18.52±4.03mmHg，对照组为25眼和25眼，平均眼压分别为21.96±2.90、28.90±4.33mmHg(均P<0.05)；试验组术后低眼压、浅前房、前房出血、炎症反应、脉络膜脱离的发生例数分别为0眼、1眼、2眼、1眼、0眼，而对照组分别为6眼、6眼、5眼、4眼、2眼；试验组术后6mo，1a手术成功率为83%及80%，而对照组分别为60%及53%(P<0.05)。

结论：EX-PRESS青光眼引流器植入术联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗NVG能够有效地降低患者的眼压，且具有手术切口小、操作简单、安全、术后并发症少、手术成功率高等优点。

0 引言

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)常继发于视网膜缺血性病变，其发病机制复杂，临床治疗极为棘手，很多晚期患者只能选择破坏性手术及眼球摘除来解决剧烈疼痛[1-2]。我们应用新型EX-PRESS引流器联合玻璃体腔注射雷珠单抗治疗NVG取得了良好的效果，报告如下。

1 对象和方法

1.1对象 本研究为回顾性病例对照研究，选择2015-06/2018-06在我院因视网膜静脉阻塞(retinal vein occlusion，RVO)或者糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR)继发NVG并接受手术治疗的患者78例，将其中60例随访资料完整者按治疗方法不同分为试验组30例30眼，其中男16例，女14例，年龄35～74(平均49.83±14.25)岁；NVG并发于DR 18眼，RVO 12眼，平均眼压46.57±5.48mmHg。对照组30例30眼，其中男13例，女17例，年龄37～77(平均51.57±15.33)岁；NVG并发于DR 19眼，RVO 11眼,平均眼压45.87±6.89mmHg。入选标准:(1)确诊为 NVG，包括病因的诊断和青光眼期的诊断[3];(2)年龄>14岁[3];(3)既往无眼部抗青光眼手术史;(4)否认全身严重心脑血管疾病或精神疾病。排除标准:(1)合并其他类型青光眼者；(2)合并眼部其他疾病；(3)接受抗凝治疗者；(4)孕妇，肾透析患者；(5)拒绝签署知情同意书或不能按时随访者。两组患者术前年龄、视力、眼压等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究已由我院临床试验伦理审查委员会批准。在向参与试验的所有患者详细解释了本研究的过程，遵从《赫尔辛基宣言》并由我们向患者告知执行义务，所有患者自愿签署知情同意书。

1.2方法 试验组行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后3～7d行EX-PRESS青光眼引流器植入术。对照组行玻璃体腔雷珠单抗药物治疗后3～7d行常规小梁切除术。

1.2.1玻璃体腔注射雷珠单抗手术步骤 两组患者术前3d术眼给予3g/L妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d。玻璃体腔注射雷珠单抗手术步骤：眼部常规消毒后铺无菌巾,开睑器开睑,表面麻醉后于颞下方距角膜缘后3.5mm处垂直巩膜穿刺进入玻璃体腔，缓慢注入雷珠单抗0.05mL，出针后局部用湿棉签压住进针口约1～2min，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏。

1.2.2 EX-PRESS青光眼引流器植入术手术步骤 术前聚维酮碘溶液及生理盐水冲洗结膜囊。盐酸丙美卡因滴术眼表面麻醉，上直肌牵引线固定眼球，上方球结膜下注射20g/L利多卡因针0.5mL行局部麻醉，12∶00位做以穹窿为基底的结膜瓣，电凝止血。在12∶00位做以角膜缘为基底3mm×4mm的巩膜瓣，将25G针头于12∶00位灰线后1mm穿刺进入前房，注入少许黏弹剂，植入EX-PRESS青光眼引流器，确认前房内部分与虹膜平行，且内口无堵塞。10-0缝线固定巩膜瓣顶端2针，观察前房深度及巩膜瓣水密性，10-0缝线连续缝合结膜切口。

1.2.3小梁切除术手术步骤 术前聚维酮碘溶液及生理盐水冲洗结膜囊。在巩膜瓣下切除1.5mm×2.5mm的小梁组织，切除周边虹膜，10-0缝线固定巩膜瓣顶端2针，观察前房深度及巩膜瓣水密性，10-0缝线连续缝合结膜切口。

1.2.4术后处理及随访 两组患者术后术眼常规给予妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d及普拉洛芬滴眼液4次/d，使用3wk。术后1wk，1、3、6mo，1a随访，记录术后眼压、BCVA，观察并发症、手术成功率。

疗效评价标准：完全成功：术后末次随访，未用抗青光眼药物情况下术眼眼压6～21mmHg(1kPa=7.5mmHg)，且无严重眼部并发症。条件成功：术后末次随访加用抗青光眼药物情况下，术眼眼压6～21mmHg，且无严重眼部并发症。手术失败：术后加用抗青光眼药物眼压>21mmHg，或二次行抗青光眼手术治疗，或出现严重眼部并发症[4]。手术成功率=(完全成功眼数+条件成功眼数)/总眼数×100%。

2 结果

2.1两组患者手术前后BCVA比较 两组患者术前及术后1wk,1、3mo BCVA比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后6mo,1a BCVA比较试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

2.2两组患者手术前后眼压比较 两组患者手术前后眼压比较差异有统计学意义(F组间=39.265，P组间<0.001，F时间=516.669，P时间<0.001，F组间×时间=20.821，P组间×时间<0.001)。两组患者术前，术后1wk，1、3mo组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后6mo，1a比较差异有统计学意义(P<0.001)，见表3。

2.3两组患者手术并发症比较 两组患者术后低眼压比较差异有统计学意义(P<0.05)，其余并发症两组比较差异均无统计学意义(P>0.05), 见表4。

3 讨论

众所周知，NVG最主要的发病机制是由于视网膜血管长期慢性缺血缺氧导致血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)呈现高表达，这种高表达使得血管通透性增加，加速新生血管形成。不断向外延伸的视网膜新生血管，通过睫状体、前房角到达虹膜，堵塞房角而形成NVG[5]。

分组眼数年龄(岁)眼压(mmHg)BCVA(LogMAR)前房深度(mm)试验组3049.83±14.2546.57±5.480.88±0.212.39±0.41对照组3051.57±15.3345.87±6.890.84±0.162.22±0.53 t0.4550.4350.8231.390P0.6510.6650.4100.170

注：试验组:行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后3～7d行EX-PRESS青光眼引流物植入术;对照组:行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后3～7d行常规小梁切除术。

表2 两组患者手术前后BCVA比较 眼

注：试验组:行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后3～7d行EX-PRESS青光眼引流物植入术;对照组:行玻璃体腔注射雷珠单抗药物治疗后3～7d行常规小梁切除术。

分组眼数术前术后1wk术后1mo术后3mo术后6mo术后1a试验组3046.57±5.4816.76±3.2115.63±2.7016.69±3.2915.49±3.1918.52±4.03对照组3045.87±6.8917.31±2.9614.44±2.5316.56±4.1421.96±2.9128.90±4.33 t0.4350.6931.7660.1318.1679.616P0.6650.4910.0830.896<0.001<0.001

注：试验组:行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后3～7d行EX-PRESS青光眼引流物植入术;对照组:行玻璃体腔注射雷珠单抗药物治疗后3～7d行常规小梁切除术。

表4 两组患者手术并发症比较 眼(%)

注：试验组:行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后3～7d行EX-PRESS青光眼引流物植入术;对照组:行玻璃体腔注射雷珠单抗药物治疗后3～7d行常规小梁切除术。

表5 两组患者手术成功率比较 眼(%)

注：试验组:行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗后3～7d行EX-PRESS青光眼引流物植入术;对照组:行玻璃体腔注射雷珠单抗药物治疗后3～7d行常规小梁切除术。

最新的研究表明，雷珠单抗可选择性地结合VEGF受体，抑制血管内皮细胞增殖，从而阻断新生血管形成[6-7]。Luke等[8]研究发现眼内注射雷珠单抗药物可以有效抑制虹膜表面新生血管形成，防止纤维血管膜收缩所造成的前房角粘连。本研究表明，术前患者行玻璃体腔雷珠单抗治疗后3～7d，虹膜及房角新生血管消退，为青光眼手术提供了安全条件。Elmekawey等[9]研究结果表明小梁切除术前行玻璃体腔注射雷珠单抗治疗可提高NVG的远期手术疗效，条件成功率为40%，而完全成功率为53%，手术成功率明显升高。可见玻璃体腔注射雷珠单抗是提高NVG手术疗效的重要辅助治疗手段。本次研究显示，术后6mo试验组和对照组的手术成功率分别为83%和60%，而随访1a后手术成功率分别为80%和53%。可见随着时间推移手术成功率下降。推测原因可能与原发病再次导致视网膜缺血缺氧，刺激VEGF水平增高，激发新生血管活跃有关。

众所周知，常规小梁切除术的并发症有术中前房消失、前房出血、爆发性脉络膜出血，术后前房炎症反应重、浅前房、低眼压、脉络膜脱离，特别是对于只有中心视力的绝对期青光眼患者，由于术中眼压突然降低，极易引起视力损失[6，10]。而EX-PRESS引流器植入术避免了常规小梁切除术的术中及术后并发症。本研究术后随访1a的结果显示，两种手术比较EX-PRESS引流器具有以下明显的优势：(1)眼压控制上试验组明显优于对照组。术后3mo两组患者的降压效果相当，但随着时间推移，对照组的眼压明显复升，平均可达28.90±4.33mmHg，而试验组眼压可控制在正常范围。考虑可能与EX-PRESS引流器为金属材质，在巩膜瓣下连接前房与巩膜下腔，以装置的流体动力学结构为基础，精准控制引流量，从而有效保证眼压处于正常范围内[11-12]，反观小梁切除由于不能精准控制流量，加之滤过道瘢痕化常使眼压失去控制。Sarkisian[13]指出在降眼压效果方面，EX-PRESS引流物植入术与传统的小梁切除术无明显差异，但其长期引流效果更佳，远期手术成功率较高。Marzette等[14]的研究提示在青光眼患者中采用EX-PRESS引流器较小梁切除术的降眼压幅度更大，术后发生低眼压风险显著降低，随访1a，试验组眼压保持在18.52±4.03mmHg，然而对照组平均眼压复升为28.90±4.33mmHg。Moisseiev等[15]研究认为还与其手术过程简单，前房操作少，滤过道不易瘢痕化有关。(2)试验组的BCVA要明显优于对照组。考虑与试验组术中前房操作极少，不触碰及切除虹膜，术后前房的炎症极轻，术后早期视力恢复，试验组术后6mo BCVA达到0.3以上者9眼，而对照组为1眼。Wagschal等[16]发现EX-PRESS青光眼引流器植入术后视敏度与术前对比没有明显下降的趋势，但行小梁切除术后患者视敏度比基础线明显下降。(3)本研究术后并发症发生率结果表明低眼压两组差异有统计学意义(P<0.05)，浅前房、前房出血、炎症反应、脉络膜脱离等并发症的发生率无差异。既往研究认为EX-PRESS青光眼引流器植入术与小梁切除术的并发症种类基本类似[17-20]，与小梁切除术发生的前房积血并发症相比，EX-PRESS青光眼引流器植入术后发生前房积血的病例数极少[15]，本次研究发现试验组仅出现2眼前房出血，试验组术中前房操作极少，手术时间短，手术过程中很好的维持前房的稳定状态，不牵拉刺激破坏虹膜，抗VEGF药物的应用使虹膜新生血管减少，也进一步降低前房出血的发生。同时感染及脉络膜脱离的风险也降低[18]。低眼压发生的概率极低[14, 20]，本研究中试验组未发现低眼压病例，而对照组有6眼出现低眼压，EX-PRESS青光眼引流器内径恒定(50～200μm)，可很好的控制流出量[17]；再者与小梁切除术相比，EX-PRESS青光眼引流器有更好的巩膜瓣的封闭效果，对于术后眼内压变异性有更大的预测性[21]。由于眼内压稳定，脉络膜脱离的发生率也显著降低。(4)在手术成功率方面，Montolio等[19]研究发现EX-PRESS青光眼引流器植入术成功概率为81.8%，小梁切除术成功概率则为47.5%(P=0.002)。EX-PRESS青光眼引流器植入术成功概率明显较高与本次研究结果相一致，因EX-PRESS引流器精准的设计，根据不同内径限制房水的外流量，使术后的目标眼压在可控范围之内，从而保证手术的成功率[18-22]。NVG治疗中管理原发病是极其重要的，原发病控制不佳导致房角新生血管化使眼压复升，手术亦失败[23]。对EX-PRESS引流器植入治疗NVG的长期疗效还需要扩大样本量长期随访研究。

综上所述，EX-PRESS引流器联合雷珠单抗治疗可有效且稳定的降低NVG患者的眼压，手术并发症少，安全可靠。