李玥 王栋 张红

据第六次人口普查资料显示，我国60岁以上的老人占总人口的13.3%，与第五次人口普查相比，上升了2.86%[1]。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示，65-74岁老年人中，全口无牙的比例占4.5%[2]。人口老龄化趋势的加强，意味着牙列缺失的老龄患者数量在未来仍将占相当的比重。

全口义齿的修复一直是口腔修复科的工作难点，尤其在牙槽嵴条件相对较差时，患者往往很难获得理想的修复效果[3,4]。由于以往的操作主要凭医生的临床经验，缺乏客观、系统及标准化的流程，年轻医生常常觉得很棘手。此外，全口义齿的修复效果往往也不尽如人意，患者常常会报怨不美观、固位不佳、咀嚼不便等[5]。虽然种植全口义齿可以明显改善修复效果，但由于费用问题、患者全身健康状况、对手术的惧怕心理以及后期维护等种种原因，大多数患者仍然将传统全口义齿作为首选修复方式[6]。

生物功能性修复系统(Biofunctional prosthetic system，BPS)是目前较为先进的全口义齿技术系统[7]，在我国起步较晚。它有一整套标准的模式化操作步骤，包括取模、颌位关系转移和记录、人工牙排列、基托树脂聚合完成和交付。BPS适合初学者使用，能获得良好的义齿吸附力及美观性[8]。有研究表明，BPS全口义齿较传统义齿患者的满意度及咀嚼效率更高[9,10]，下颌边缘运动轨迹更流畅[11]。本文通过视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)来评价患者对义齿的美观性、舒适性、固位力、稳定性及咀嚼能力方面的满意度，为后续研究奠定了基础。现将研究过程及结果报道如下。

1.材料和方法

1.1 患者的选择 选择2017年1月-2018年12月就诊于南京大学医学院附属口腔医院修复科的牙列缺失患者60例，其中男38例，女22例，年龄52-85岁，缺牙时间3-12个月。

纳入标准：①患者全身及口腔健康状况良好，精神状态良好，有足够的理解能力，能完成问卷调查并且愿意配合该项研究；②牙槽嵴吸收程度为Atwood分级[12]中II或III级；③口腔黏膜正常，唾液量适中，颌位无异常，无颞下颌关节紊乱病；④依从性好，能定期复查。排除标准：①患者患有严重的系统性疾病或中风，行动不便等；②颌骨关系异常，患有严重的口腔黏膜疾病，张口受限；③依从性差，不愿意配合治疗或随访。

将60名患者随机分为两组：BPS全口义齿组和传统全口义齿组，采用单盲法，患者不知情义齿的制作方法，但均了解疗程、修复后可能出现的问题，并签署知情同意书。由同一名具有3年以上全口义齿修复经验的医师完成临床操作，同一名技师完成技工部分操作。

1.2 主要材料 藻酸盐印模材(登士柏，德国)，高精度藻酸盐印模材(金马克，意大利)，光固化树脂(沪鸽，中国)，个别托盘用常温硬化树脂(山八齿材，日本)，硅橡胶重体(Virtual，义获嘉伟瓦登特，列支敦士登)，硅橡胶轻体(Virtual，义获嘉伟瓦登特，列支敦士登)，BPS全套工具(Accudent上颌托盘，正中托盘，Gnathometer M哥特式弓，UTS面弓，Stratros 300全可调牙合架)(义获嘉伟瓦登特，列支敦士登)，FCB托盘(YDM，日本)，托盘粘接剂(义获嘉伟瓦登特，列支敦士登)，超硬石膏(丹特纳，德国)，红蜡片。

1.3 全口义齿的制作

1.3.1 传统全口义齿的制作 采用二次印模法制取印模：首先根据患者牙弓大小选择合适的无孔铝制托盘，用藻酸盐印模材料取初印模，灌注石膏模型。在初模型上确定个别托盘的边缘，用光固化树脂制做个别托盘。制作终印模时，先进行边缘整塑，再用硅橡胶制取终印模，用超硬石膏灌注模型。

在终模型上制作牙合托，并进行颌位关系记录：利用息止颌间隙法确定垂直颌位关系，利用直接咬合法确定水平颌位关系。技师排牙后试戴蜡牙。蜡型试戴成功后，技师完成基托树脂处理步骤，之后交付临床，医生进行义齿初戴，检查义齿就位情况、基托伸展范围、颌位关系，调整咬合。

1.3.2 BPS全口义齿的制作 上颌选用Accudent成品托盘，下颌选用FCB托盘，采用双印模技术制取无压力的初印模(图1A)。用正中托盘记录患者初始的颌位关系(图1B)。

图1 藻酸盐初印模及初始颌位关系

在初模型上画出个别托盘外形线，用正中托盘记录的颌位关系将上下颌初模型固定，测量上下颌唇颊黏膜皱襞间距离，平分该距离并使用这个数值及双侧磨牙后垫远中1/3处设定转移台的牙合平面。将下颌模型上牙合架，再利用正中托盘固定上颌模型，上牙合架。按画线范围，用自凝塑料制作个别托盘，再将Gnathometer M装置安装在个别托盘上(图 2)。

先用重体硅橡胶完成边缘整塑(图3A)，再在托盘表面均匀涂一层高流动性轻体硅橡胶，让患者在闭口状态下发“唔”和“咦”音、左右摆动舌体及做吞咽动作，获得闭口式终印模(图3B)。

图2 带有Gnathometer M装置的个别托盘

用息止颌间隙法验证患者的垂直距离，通过调整哥特氏弓描记针的高度微调垂直高度。利用哥特氏弓记录水平颌位关系，找到哥特氏描记的伞形顶点(图3C)，用咬合记录硅橡胶固定上下牙牙合托，并在牙合堤上标记中线。取鼻翼耳屏面进行面弓转移(图3D)。对终印进行围模灌注石膏模型(图4A)，获得工作模型(4B)。利用面弓、哥特式弓及咬合记录硅橡胶将上下颌模型固定于牙合架上。

图3 终印模制取及颌位关系记录

图4 终印模及工作模型

技师选取舌侧集中牙合牙合型的人工牙进行排牙，完成后交付临床试戴，检查外形、咬合、基托边缘等。使用SR Ivocap注塑系统完成义齿制作，完成后交付临床。医生进行调牙合(图5)。

1.4 问卷调查 义齿戴用3个月时，对60名患者进行问卷调查。问卷调查内容包括全口义齿的美观性、舒适度、固位力、稳定性、咀嚼能力共五个方面。评分标准采用视觉模拟评分法[13,14]，0分表示最不满意，10分表示最满意。

1.5 统计学方法 用SPSS 24.0统计软件，采用独立样本秩和检验对调查结果进行统计学分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

图5 BPS全口义齿的咬合

2.结果

60名患者在义齿修复后均表现为面容自然丰满，颌位关系准确，颞下颌关节无明显不适。问卷调查结果显示，修复3个月后，传统修复组的总满意度平均值为7.19±0.95，BPS修复组的平均值为8.01±0.660，差异有统计学意义(P＜0.05)。其中，在义齿美观性、舒适性方面，两组的满意度无统计学差异(P＞0.05)。在义齿固位力、稳定性及咀嚼能力方面，BPS组优于传统组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表 1)。

表1 两组义齿修复后视觉模拟评分表(x±s，分)

3.讨论

本研究显示，患者对BPS全口义齿在美观性、舒适性、固位力、稳定性和咀嚼能力各方面的评分均较传统全口义齿高，其良好的临床使用效果主要取决于以下四个因素：精确的印模、准确的颌位关系记录、合理的人工牙排列位置及精细的基托外形处理[15]。

精确的印模形态决定了全口义齿基托的形态，是义齿获得支持、稳定、固位的基础[16]。使用BPS的Accu-dent上颌成品托盘及下颌FCB托盘，采用双印模技术，可以获取无压力初印模，减少气泡的混入。这种无压力的印模可以获得唇颊沟及舌侧口底黏膜自然转折处的位置，以便更好地确定个别托盘的位置。无压力的初印模也可以较好地反映磨牙后垫在闭口状态下的形态，结合前牙区上下前庭沟底间的距离，可以为牙合平面的初步设定提供良好的参考标志。彭涛等[17]研究也显示，无压力印模技术制取的初印模磨牙后垫的形变小于传统印模技术。此外，磨牙后垫区的封闭对下颌总义齿的固位也密切相关[7]。

本实验结果表明，佩戴BPS全口义齿的患者对固位的满意度要显著高于佩戴传统义齿者。分析其原因主要是由于采取闭口式印模来获取终印模。闭口式印模是患者在正确的垂直距离、颌位关系下，使用正常的咀嚼压力，取得的功能性压力印模[18]。传统开口式印模，医生在托盘上施压、牵拉肌肉完成边缘整塑，印模的精确度与医生的技术水平和经验密切相关，义齿的固位与稳定是通过增加基托的应力承载面积来获得的[19]。制取闭口式印模时，患者用咀嚼压力施压，在吞咽和咀嚼时建立临时性的负压来获得移动性黏膜有效地封闭作用。通过主动的肌肉运动完成生理性边缘整塑：发“咦、呜”音进行唇颊软组织整塑；通过吞咽动作完成对舌骨后窝区的整塑；通过舌的摆动，对舌下肉阜区进行肌功能调整，得到最合适的基托边缘形态，从而最大限度保证其精确性，大大提高了全口义齿固位。

BPS全口义齿通过制作含Gnathometer M的个别托盘，可以在制取终印模后立即进行哥特氏弓描记。哥特式弓描记法是确定水平颌位关系的一种可靠方式，也是一种可以客观观察下颌后退程度的方法[20]。当描记针指向哥特氏弓顶点时，表示下颌处于正中关系位，此时患者下颌髁突位于关节凹生理性后位。关于全口义齿在何种颌位建牙合，尚没有统一说法。学者测量在肌力闭合道终点位和正中关系位制作的全口义齿的咀嚼效率，得出结论也不一致[21,22]。虽然肌力闭合道终点位被认为是最适颌位，在此位置建立全口义齿咬合更接近患者原有的生理习惯。但它受多种因素影响，不是一个可重复的位置。而正中关系位具有稳定再现性，可重复，因此目前公认还是将颌位建立在正中关系位上[23,24]。BPS的哥特氏弓还可以方便地获得下颌前伸时上下颌之间的位置关系，可以在牙合架上获得患者个体的下颌前伸髁道斜度并根据公式计算出侧方髁道斜度，更容易为患者排出平衡牙合从而提高咀嚼时义齿的稳定性。本研究中实验组哥特式弓的使用，也是导致BPS组的患者对义齿稳定性的满意度要显著高于传统组的原因之一。

人工牙是恢复牙列缺失患者咀嚼功能和美观的重要部分。BPS排列人工牙的方法与传统全口人工牙的排列方法有所差异，主要通过模型上的几个重要标志，切牙乳突、第一对腭皱、磨牙后垫和下颌牙槽嵴顶线来确定人工牙的位置[7]。切牙乳突只会在矢状面上发生位置变化而在水平面上不会发生变化，所以切牙乳突的中点可以作为上颌中切牙近中接触点和唇面位置的参考。排列后牙时，先排下颌后牙，并将其排列在旁氏三角内，使其较容易达到颊舌肌的平衡，从而确保下颌义齿的稳定性，降低了先排上后牙造成的下后牙排列偏于牙槽嵴顶舌侧的可能；然后再根据舌侧集中牙合的咬合接触特征排列上颌后牙，即正中牙合时，上颌后牙功能尖腭尖与下颌牙的中央窝接触，上下颊尖不接触；下颌做侧向运动时，工作侧后牙仅上下舌尖接触，平衡侧上颌舌尖与下颌颊尖的舌斜面接触；在前伸运动时仅上颌舌尖与下牙接触[25]。这种咬合接触方式可使咀嚼力以近似垂直的方向作用于下颌牙槽嵴顶，大大减少了咀嚼运动中的牙合干扰和侧向力。体外研究也表明，舌侧集中牙合能更好的分散牙合力，可延缓牙槽嵴吸收，增强义齿稳定性的同时提高咀嚼的便利性[26-28]。

BPS全口义齿有一整套标准的模式化操作步骤，每一步都有明确的执行程序，使全口义齿的修复更加系统化、程序化、快捷简便，用于牙槽嵴条件不佳的患者，能够获得良好的义齿吸附性及稳定性。BPS能够减少因医生经验的不足，而导致修复误差和治疗失败。经过适当的训练，即使是年轻的医生也比较容易掌握，值得在临床推广使用。本研究通过分析60例无牙颌全口义齿修复后的义齿使用情况，初步分析得出了BPS全口义齿在固位力、稳定性、咀嚼能力方面患者的满意评分高于传统义齿，差异有统计学意义。但主观性评价尚有局限性，本课题组在今后的研究中，将以本文结果为基础，加大样本量，并从客观、可量化的指标进一步完善研究结果。