杨波，梁智林，唐杰，赵小林，王健，王博，臧传义

(北京老年医院，北京 100095)

腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是中老年人群常见的退化性疾病，研究显示，患者常出现椎旁肌失神经化，出现平衡和本体感觉障碍，但这些改变是否与椎旁肌萎缩、脂肪浸润、不对称等退行性变和患者的功能状态是否有相关性仍未阐明[1]。本研究旨在探讨DLSS患者多裂肌、直立肌和腰肌形态与其腰椎功能障碍情况的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月-2018年12月在本院就诊的87例DLSS患者作为研究对象，影像学检查显示L4-5中至重度椎间孔或中央狭窄，有间歇性跛行。其中，男32例，女55例；年龄43～79岁，平均(65.47±7.23)岁；体质量指数(26.48±4.15)kg/m2；背痛时间(43.74±21.08)个月；腿痛时间(22.08±14.87)月；下肢疼痛侧：右侧23例，左侧10例，双侧54例。

1.2 研究方法

图1 T2加权像多裂肌(MF)、直立肌(ES)和腰肌(PS)的横截面面积测量

患者入组后，询问过去4周内是否存在背部或腰部疼痛，以及疼痛的起始时间，既往1周的疼痛程度，并采用ODI指数评估其背部功能。所有患者均由2名放射科副主任医师对患者的MRI图像评估，测量椎间盘中部硬脑膜囊横截面积和上下终板椎管前后径，评估DLSS的严重性。应用32位Osirix多平面重建，应用Image J软件从轴向T2加权图像中获得多裂肌、直立肌和腰肌的定量测量(见图1)，图像切片垂直于长轴。以胸腰筋膜的后层作为竖脊肌的边界，在L5的上下终板处进行双侧测量，感兴趣区测量包括：总横截面积、功能横截面积(不含脂肪组织的肌肉组织面积)、功能横截面积/总横截面积作为肌肉成分指标，功能横截面积/总横截面积越高说明脂肪浸润越少。相对总横截面积=肌肉总横截面积/相应水平的L5椎体终板总横截面积。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验，椎旁肌形态与腰椎功能障碍之间的相关性采用Pearson分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

以ODI≤24分和ODI>24分，将患者分为轻中度功能丧失组46例和重度功能丧失组41例。2组患者的性别、年龄、体质量指数、腰痛和腿痛持续时间等资料相比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。表2可见，轻中度功能丧失组的L5椎板上端和下端多裂肌功能横截面积/总横截面积、L5椎板下端直立肌总横截面积对称性和腰肌相对截面积水平均显著高于重度功能丧失组(P<0.05)。表3显示，L5上端和下端多裂肌功能横截面积/总横截面积、L5下端腰肌相对截面积与腰椎ODI指数均呈明显的负相关关系(P<0.05)。

表1 不同ODI患者基线资料相比较

表2 不同ODI患者肌肉参数相比较

表3 患者肌肉参数与腰椎ODI指数的Pearson分析

3 讨论

研究显示，下腰痛患者常伴随椎旁肌截面积减少、脂肪含量增加[2]。虽然已经有影像学[3]研究显示了腰痛患者伴随多裂肌损伤和退行性改变，但较少见椎旁肌改变与腰椎功能之间的相关性报告。此外，较少见DLSS患者椎旁肌形态评估的报告。Chen等[4]研究显示，椎旁肌脂肪浸润程度与DLSS患者腰椎功能变差相关。本研究结果显示，重度功能丧失组患者多裂肌功能横截面积/总横截面积降低，结果与Chen等[4]的研究一致。

研究[5]显示，在非DLSS的老年人中，无论是否存在背痛，躯干肌脂肪浸均润和功能活动之间存在一定相关性，随着时间推移，躯干肌脂肪浸润较高的患者运动相关功能降低风险增加，中度背部疼痛受试者中这种趋势更为明显，躯干肌肉脂肪浸润不仅与ODI等功能评分相关，还与站立和行走时的平衡相关。虽然目前研究已证实，失神经支配和废用性萎缩可导致椎旁肌脂肪浸润，但椎旁肌脂肪浸润与身体功能降低之间的生理机制仍未完全阐明。运动训练可增强躯干肌肉功能，对脂肪浸润的可逆性改变尚需要进一步明确。有研究[6]显示，年龄、性别、体质量指数等均可影响椎旁肌肉脂肪浸润的程度，本研究在研究中首先比较了不同ODI患者之间年龄、性别、体质量指数及病程的相关性，未发现统计学差异，增加了结果的可信度。

腰肌具有脊柱稳定的作用，本研究结果中，轻中度功能丧失组患者的L5椎板下端腰肌相对截面积水平显著高于重度功能丧失组；且经Pearson分析显示，L5下端腰肌相对截面积与腰椎ODI指数呈明显的负相关关系(P<0.05)，因此，增加腰肌相对截面积可被视为DLSS功能状态的相关因素，加强相关肌肉锻炼可能是有价值的康复方式。与腰肌不同，多裂肌是由腰支内侧支支配的，该神经根尾端延伸3～4个椎体，既往报告[7-8]显示，单侧腰痛症状患者出现病椎水平或邻近椎体水平的局部多裂肌脂肪浸润和萎缩，在腰肌中未发现这种变化，失神经支配是肌肉脂肪浸润的重要原因，在不同ODI患者中腰肌功能横截面积/总横截面积并没有差异，进一步证实多裂肌分段失神经支配的结论。

综上所述，本研究结果阐述了DLSS患者椎旁肌形态与功能状态的关系，通过定量测量椎旁肌，结果显示，多裂肌脂肪浸润和腰肌相对截面积与DLSS患者的腰椎功能存在相关性。