高 山 王敬威 孙乾坤 郭艳幸*

1.山东省潍坊市中医院颈腰痛科，山东 潍坊 261041；2.河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)，河南 洛阳 471000；3.河南省洛阳市第一中医院急诊科，河南 洛阳 471000

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis, KOA)是最常见的退变性骨关节炎性疾病，其症状重，发病率高，病程长，治疗难，严重危害中老年人身体健康[1]。中医学认为，KOA属“痹症”、“骨痹”、“膝痹”范畴。痹者，即经脉闭塞不通，或因诸劳虚损，或因风寒湿邪，或因瘀血痰湿，表现为不同的中医证型。体质学研究显示[2]，体质决定机体对某些疾病的易感性，以及在病变类型和疾病转归中的特异性表现，甚至疾病预后。因此，KOA中医证型归属可能与体质类型存在联系。而探索中医辨证分型与中医体质的关系，有利于及早辨识KOA易感体质，提高KOA辨证分型准度，有利于中医药预防和治疗KOA的顺利开展。

本研究采取病例-对照研究方法，连续收集188例KOA患者及100例非KOA对照人群，逐一判定其中医体质类型及中医证型，采用多分类Logistic回归分析等统计学方法，探讨KOA易感中医体质，KOA常见中医证型及其与中医体质的关系，为KOA中医药防治提供临床数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2016年8月至2017年5月期间就诊于河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)的KOA患者188例作为观察组；在相同的年龄区间内，收集同时期排除KOA诊断的100人作为对照组，男女不限(本实验中所涉及的全部研究对象均已征得患者本人同意并签署知情同意书)。两组性别、年龄、BMI、职业比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。说明性别(女性)、年龄(老年)、BMI(肥胖)、职业类别(体力劳作)是KOA的危险因素。因此，后续Logistic回归分析，应纳入性别、年龄、BMI、职业等混杂因素以校正其对结果的影响。

表1 两组一般资料比较 (例)

注：两组性别、年龄、BMI、职业类别比较，差异具有统计学意义,P<0.05。

1.2 诊断标准 KOA诊断标准参照中华医学会风湿病学分会推荐的骨关节炎诊断及治疗指南(2010年)[3]：①近1个月内反复出现的膝关节疼痛；②X线片(站立位或负重位)显示关节间隙缩窄、软骨下骨硬化灶和(或)囊性变的出现、关节周缘有骨赘形成；③关节液检查(至少2次)符合OA诊断(关节液清亮、黏稠，WBC<2000个/mL)；④中老年患者(年龄≥40岁)；⑤晨僵时间≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。通过综合临床表现、影像学表现、实验室检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条者，即可诊断为KOA。

中医辨证分型参照中华中医药学会2012年版《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4]中KOA中医证型辨证要点，判定中医证型(气滞血瘀证、寒湿痹阻证、肝肾亏虚证、气血虚弱证)。

中医体质类型判定参照王琦教授制定的《中医体质分类与判定》标准[5]，将中医体质分为9种类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。

年龄分段参照联合国世卫组织提出的年龄分段，45～59岁为中年，60～75岁为年轻老年。体重分类参照国家卫计委发布的成人体重判定标准，BMI<18.5为过低(偏瘦)，18.5≤BMI<24.0为正常，24.0≤BMI<28.0为超重，BMI≥28.0为肥胖。

1.3 纳入标准 ①观察组应符合KOA诊断标准且K-L影像学等级≥2级；对照组应排除KOA诊断，无关节疼痛、肿胀、活动受限等症状、体征；②年龄45～75岁；③性别不限；④BMI≤30；⑤自愿接受本次科研调查，同意捐赠血液样本，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准；②外伤、手术、先天畸形等病因所致的继发性KOA；③合并严重精神疾病，不能实现正常医患交流者；④依从性极差，难以进行医患合作，难以确立中医体质、中医证型者；⑤问卷填写不完善、内容相互矛盾、肆意乱填而影响后期数据统计者；⑥使用虚假身份信息。

1.5 研究方法

1.5.1 中医证型判定 中医证型判定依照《中医骨伤科常见病诊疗指南》[4]中KOA的辨证要点，由3位副主任医师或主任医师根据KOA患者的中医临床四诊信息进行辨证分型，对辨证分型不一致的病例经讨论后确定。

1.5.2 中医体质类型判定 所有研究对象结合其近1年内的情况，填写《中医体质分类与判定标准问卷》，对原始分进行转化计算后得到转化分，转化分越高，某种体质的倾向性越明显。具体填写方法严格参照文献进行[5]。

1.5.3 数据处理与统计学分析 中医辨证分型及中医体质类别以例数(n)或百分比(%)表示；KOA与中医体质、KOA中医证型与中医体质的关联性分析采用Logistic回归分析，校正性别、年龄、BMI、职业类别等混杂因素，得出相应比值比(Odds Ratios, OR)和95%可信区间(Confidence Interval, CI)，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 中医证型分布 观察组肝肾亏虚证分布最广，共有87例(46.3%)，寒湿痹阻证次之，共有65例(34.6%)，气血虚弱和气滞血瘀证分布则相对较少，分别有22例(11.7%)和14例(7.4%)。KOA患者中医证候表现十分复杂，多数患者的症候表现往往在吻合主要中医证型的情况下兼有其他证型的某些次证。

2.2 中医体质类型分布结果 观察组平和质35例，偏颇体质153例；对照组平和质36例，偏颇体质64例。其中观察组偏颇体质多于对照组(OR=1.272，95% CI：1.081～1.495)，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。两组体质类型分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组偏颇体质以阳虚质、气虚质、阴虚质为主，三种体质类型的分布均多于对照组。

2.3 观察组与混杂因素回归比较 Logistic回归分析结果显示，性别、体重类别、职业类别、中医体质等均与KOA存在显著关联(P<0.05)(表3)。与平和质比较，阳虚质、气虚质、阴虚质三种常见体质类型也都增加了KOA的患病风险。

表2 两组平和质、偏颇体质的分布情况 [例(%)]

注：两组平和质、偏颇体质分布比较，*P<0.05。

表3 观察组与混杂因素回归比较

注：标#者为参照分类，*P代表性别、体重类别、职业类别、中医体质与KOA发病的关联性具有统计学意义,P<0.05。

2.4 KOA中医证型与体质类型关联性分析 Logistic回归分析结果显示，KOA中医证型与中医体质类型存在关联性(见表4)。寒湿痹阻证与气虚质显著相关；肝肾亏虚证与阳虚质、气虚质、阴虚质显著相关；气血虚弱证与阳虚质、气虚质、阴虚质显著相关；气滞血瘀证与阳虚质显著相关。但由于气血虚弱证、气滞血瘀证在每个体质类型中的病例数量极少，确切的结论有待于更大的临床数据支持。

表4 KOA中医证型与中医体质类型的回归分析

注：#代表自变量的参照水平；▽代表该基因型在该分类中的频数极少，相应统计值无意义；P、OR、95% CI均为Logistic回归分析校正值；与参照分类比较，*P<0.05。

3 讨论

膝骨关节炎，又称膝关节骨性关节炎、退变性关节炎，是中老年人群中最为常见的膝关节退变性疾患[6-7]。中医学认为KOA属“痹症”范畴，即“膝痹”，“痹”者闭也，乃经脉闭塞，痹阻不通，表现为关节疼痛、拘急，活动不利。笔者认为气血、脏腑、筋骨的平衡失调是KOA发病的前提要素，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”；而风、寒、湿等实邪以及瘀血、痰浊等也是引发和加重病情的重要因素，KOA辩证论治应以气血虚弱证、肝肾亏虚证、寒湿痹阻证、气滞血瘀证等辨证分型为纲[4,8]。KOA临床表现为反复发作膝关节肿胀、疼痛、关节僵硬、活动受限等，其发病机制主要是多个互相影响的病理改变的阶梯式交互作用，包括软骨的进行性退变、软骨下骨的钙化、骨髓水肿、滑膜炎以及半月板、韧带的退变，病程久者尚伴有关节囊肥厚[1,9]。膝关节作为人体最大和最复杂的关节，负重大，日常活动频率高，易发生创伤、劳损，因此膝关节退变性往往较髋关节及手指关节等更为常见[10]。本病发病率高，病程漫长，据不完全统计，我国55岁以上中老年人KOA的患病率高达60%，65岁以上者患病率更高，约85%[11]。这严重威胁中老年人群的身体健康，加重个人和社会的医疗经济负担。目前KOA的治疗以缓解急性期症状、改善患膝功能、延缓病情进展为主要原则[12]。对于早中期KOA，中医学治疗措施更加高效、多元、便捷、廉价。但对于晚期KOA，中西医保守治疗措施及疗效均相对局限，而手术治疗创伤大，风险高，术后存在感染等风险。可见，KOA治疗的黄金阶段是疾病的早中期，而延缓KOA疾病进程，预防早中期KOA向晚期发展是治疗KOA的关键。“上工不治已乱治未乱，不治已病治未病”，膝骨关节炎防重于治。

体质是禀受于先天，受后天影响，在人体生、长、壮、老中所形成的与自然、社会相适应的相对稳定的个体个性特征。近年来，随着中医体质学的不断深入发展，更多研究发现体质从宏观角度反应人体的整体生命特质，具有明显的个体差异性和相对稳定性，体质影响人体对疾病病因的敏感性及病后疾病的发展趋势及转归。而“证”恰恰反应疾病发展过程中某一阶段病理、病位、病势的综合表现。因此，本研究推测体质可能影响人群对KOA的易感性，且体质与KOA的证型归属也可能具有一定的联系。同时，探索体质分别与KOA易感性及KOA中医证型的联系，对于指导KOA疾病的预防与辨证施治具有重要意义。

因此，本研究收集188例KOA患者及100例对照，观察观察组4种中医证型的分布情况，并对比、分析中医体质类型在两组中的分布规律，同时，采用Logistic回归分析探索KOA与中医体质、KOA中医证型与中医体质的关联性。观察组中肝肾亏虚证占比最大，其次为寒湿痹阻证，再次之为气血虚弱证、气滞血瘀证。说明老年人脏腑亏虚、肝肾不足是罹患膝痹的主要内因，其次，脏腑虚弱，风寒湿邪侵袭，是为主要外因，是故KOA中医证型以肝肾亏虚证、寒湿痹阻证为主。此外，久病耗伤气血，气虚易致血瘀，血瘀必致气滞，故病久易发气血虚弱、气滞血瘀证。同时，调查还发现，观察组中医证候表现复杂，患者在主要症候表现符合主证要素的前提下，往往兼夹他证的临床表现，这与KOA病因病机复杂、病程漫长等密切相关。体质调查结果发现KOA偏颇体质以阳虚质、气虚质、阴虚质最常见，Logistic回归分析发现阳虚质、气虚质、阴虚质等偏颇体质为KOA的正向风险因素，说明阳虚质、气虚质、阴虚质等偏颇体质人群更易罹患KOA。KOA中医证型与中医体质类型关联性分析也发现4种中医证型也与3中最常见的偏颇体质类型存在不同程度的关联性，这说明三种偏颇体质不仅增加KOA的患病风险，还能对KOA疾病的证候表现产生影响，一定程度上印证了笔者关于体质能影响KOA证型归属的推测。

综上所述，本研究以较小的样本量初步对KOA证候、体质的分布情况进行了统计分析，并初步发现KOA与体质类型、KOA中医证型与体质类型存在一定关联性。积极开展规范的中医证候及体质调查研究，探索疾病、证候与中医体质的关联性，对于分析中医证型形成的因素，以及对疾病的预防、诊治具有重要意义。