蒋红梅

【摘要】 目的：探討宫腔镜松解术联合芬吗通治疗重度宫腔粘连对子宫内膜的影响。方法：选择2017年1月-2018年1月本院收治的重度宫腔粘连患者52例，随机分为对照组和研究组，每组26例。两组患者均行宫腔镜松解术，术后对照组采用补佳乐药物治疗，研究组采用芬吗通药物治疗。比较两组患者子宫内膜厚度、月经改善、妊娠及妊娠结局、不良反应发生等情况。结果：治疗后15 d、1个月、2个月，研究组患者子宫内膜厚度均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组月经恢复总有效率为88.5%，高于对照组的53.8%，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后，研究组月经量多于对照组，行经时间长于对照组，足月分娩率及活胎率均高于对照组，再次粘连率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：宫腔镜松解术联合芬吗通治疗重度宫腔粘连，患者子宫内膜状态和月经改善效果更佳，早期妊娠率明显提高，能够促进子宫内膜修复，术后预防再粘连效果较好，且具有较好的安全性，临床应用价值较高。

【关键词】 宫腔镜松解术 重度宫腔粘连 子宫内膜 芬吗通 戊酸雌二醇

Effect of Hysteroscopy Combined with Femoston on Endometrium in the Treatment of Severe Intrauterine Adhesions/JIANG Hongmei. //Medical Innovation of China， 2020， 17（04）： 0-070

[Abstract] Objective： To investigate the effect of hysteroscopy combined with Femoston in the treatment of severe intrauterine adhesion on endometrium. Method： A total of 52 patients with severe intrauterine adhesion admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were selected. There were randomly divided into control group and study group， 26 cases in each group. Both groups underwent hysteroscopic lysis， after operation， the control group was given Bujiale drug treatment， the study group was treated with Femoston. The endometrial thickness， menstrual improvement， pregnancy and pregnancy outcome and adverse reactions were compared between the two groups. Result： 15 days， 1 month， 2 months after treatment， the endometrial thickness in the study group were greater than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total rate of menstrual recovery in the study group was 88.5%， higher than the 53.8% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the study group had more menstrual flow than the control group， menstrual period longer than the control group， the rate of full-term delivery and the rate of live birth were higher than the control group， the rate of re-adhesion was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Comparison of the total incidence of adverse reactions between the two groups， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： Hysteroscopy combined with fimutong for the treatment of severe intrauterine adhesions can improve the endometrium status and menstruation of the patients better， significantly improve the rate of early pregnancy， can promote the repair of endometrium， postoperative prevention of re-adhesions is better， has good safety， high clinical application value.

[Key words] Hysteroscopic lysis Severe intrauterine adhesions Endometrium Femoston Estradiol valerate

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.04.017

近几年，宫腔粘连的发病率越来越高，严重影响女性分娩、妊娠、月经等方面[1]。相关研究发现，宫腔粘连与诸多产科并发症有密切相关性，如胎盘植入、胎盘粘连、前置胎盘、早产等，且超过40%患者合并不孕症[2]。目前最有效的手术治疗方式是宫腔镜宫腔粘连松解术。但重度宫腔粘连患者术后再次粘连发生率较高。所以，目前尤为重要的是帮助重度宫腔粘连患者寻找一种有效预防术后发生再次粘连的治疗方案[3]。现有的预防再次粘连的方法多为术后应用雌激素药物加快修复子宫内膜[4]。本次研究对行宫腔镜松解术的重度宫腔粘连患者术后应用芬吗通，以探讨芬吗通的应用价值及对患者子宫内膜的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月-2018年1月本院收治的重度宫腔粘连患者52例，患者术前均行宫腔镜检查，确诊为重度宫腔粘连，（1）纳入标准：①患者均行宫腔镜松解术治疗;②患者均有生育要求，且术后接受相关治疗和受孕指导;③患者年龄在20～35歲;④未发生手术并发症者（如低钠血症和子宫穿孔等）、手术顺利者;⑤无全身感染者;⑤无盆腔感染者;⑥患者依从性较好;⑦能配合完成各项检查。（2）排除标准：合并乳腺肿瘤;②既往存在血栓病史;②合并子宫腺肌症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等子宫病变;③肝功能异常;④术前严重贫血者;④凝血功能障碍者;⑤芬吗通用药禁忌者;⑥哮喘、血小板减少、胃溃疡等阿司匹林用药禁忌者;⑦存在认知障碍。将患者随机分为对照组和研究组，每组26例。所有患者均签署知情同意书，研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组患者均月经干净后7 d行宫腔镜松解术。软化宫颈使用80 mg注射用间苯三酚（生产厂家：湖北午时药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20060385，规格：40 mg），于术前20 min肌肉静脉推注，膨宫液使用5%葡萄糖。两组患者术中严格监测预防子宫穿孔等并发症。给予患者7 d抗生素药物，术后置入球囊，并放置5 mL透明质酸，球囊内充水4～6 mL，放置2 d[5]。术后第一周期给予两组患者阿司匹林肠溶片（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20113013，规格：100 mg）饭后温水服用，1次/d，100 mg/次，服用14 d[6]。（1）对照组给予补佳乐。戊酸雌二醇片（生产厂家：北京协和药厂，批准文号：国药准字H20000031，规格：0.5 mg）口服，1次/d，4 mg/次，服用60 d[7]。（2）研究组给予芬吗通。本组患者采用芬吗通（生产厂家：荷兰苏威制药有限公司，批准文号：进口药品注册证号H20100159，规格：白色片含雌二醇片1 mg;灰色片含雌二醇1 mg与地屈孕酮10 mg）雌孕激素惯续疗法，第一周期（共28 d），前14 d服用白片，1片/d;后14 d服用灰片，1片/d。第29天开始继续第二周期（共28 d），服用方法与剂量同第一周期[8]。

1.3 观察指标及判定标准 （1）比较两组患者子宫内膜厚度变化情况。于治疗前，治疗后15 d、1个月、2个月分别对两组患者行超声复查子宫内膜厚度。（2）比较两组患者月经恢复情况。于治疗前、治疗后2个月采用月经失血图对两组患者月经进行评估。疗效评价标准如下，无效：月经量和行经时间无明显恶化或改善;有效：月经量和行经时间虽尚未完全达到正常值，但有明显改善;显效：月经量和行经时间基本达到正常值，改善显著。总有效=有效+显效。（3）比较两组患者治疗后月经量、行经时间、再次粘连率、妊娠情况及妊娠结局。随访两组患者12个月，记录患者妊娠情况及妊娠结局，妊娠结局包括足月分娩、活胎。（4）比较两组患者不良反应情况。不良反应包括盆腔疼痛、骨骼肌肉疾病、乳房疾病、胃肠道反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组年龄23～33岁，平均（27.2±3.8）岁;平均病程（2.22±0.4）年;平均妊娠次数（2.84±0.6）次;平均行经时间（2.24±1.1）d;平均月经周期（30.2±4.8）d;BMI（25.8±2.5）kg/m2。研究组年龄21～35岁，年龄（27.5±3.7）岁;平均病程（2.06±0.4）年;平均妊

娠次数（2.94±0.8）次;平均行经时间（2.60±1.1）d;平均月经周期（29.5±5.0）d;BMI（25.3±2.2）kg/m2。

两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组患者子宫内膜厚度变化情况比较 治疗前，两组患者子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后15 d、1个月、2个月，研究组患者子宫内膜厚度均大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者月经恢复情况比较 研究组月经恢复总有效率为88.5%，高于对照组的53.8%，差异有统计学意义（字2=5.461，P<0.05），见表2。

2.4 两组患者妊娠情况及妊娠结局、再次粘连率、月经量、行经时间比较 治疗后，研究组月经量多于对照组，行经时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，足月分娩率及活胎率均高于对照组，再次粘连率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者不良反应情况比较 两组不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（字2=1.548，P>0.05），见表4。

3 讨论

随着人群性意识和社会开放的改变，成年女性进行宫腔操作的人数有明显升高，宫腔手术的手术量呈现逐年递增趋势，育龄期女性宫腔粘连的发生率也越来越高，宫腔粘连也成为女性继发性不孕和月经异常的主要原因[9-10]。女性患有重度宫腔粘连后，严重影响自身的生殖预后和月经生理，目前主要治疗的方法是给予宫腔镜手术，对纤维瘢痕组织进行去除、分离，手术目的主要是促进子宫内膜修复和生长，从而促使宫腔容积和解剖学形态得到恢复，同时提高患者的生育能力以及预防再粘连的形成[11-12]。雌激素能促进子宫内膜生长，重度宫腔粘连患者术前、术后给予生理剂量雌激素，可加速修复子宫创伤部位，促进子宫内膜的生长。孕激素受体、雌激素在患者术后宫腔组织中均呈高表达状态，子宫内膜内特异性雌激素受体与生理剂量的雌激素相结合，可增强蛋白质和内膜细胞内的DNA合成，加速子宫内膜上皮细胞增生[13-14]。本次研究中，研究组芬吗通的用药方案采用雌孕激素惯续疗法，此疗法能够改善子宫内膜状态，可以模拟正常激素变化，为生殖治疗提供良好基础。促进子宫内膜增生是雌激素的主要生理作用之一，术后应用雌激素是目前临床促进子宫内膜修复的主要方法之一。孕激素的使用能够降低宫腔再粘连的发生风险，调节内膜血管的生长和分布[15-16]。目前临床有效性得到证实且应用较为广泛的雌激素制剂是补佳乐（戊酸雌二醇）。芬嗎通中雌激素片不需要经肝脏脱去戊酸基就能作用于雌激素受体，为完全天然的雌激素制剂，与补佳乐相比，芬吗通具有更高的生物利用度。且经过口服后，芬吗通中的微粉化的雌二醇使得雌激素的作用效果更为显著，比补佳乐的雌二醇生物利用度更高。相关研究报道发现，薄型子宫内膜患者使用芬吗通进行治疗，患者内膜下血流、内膜容积、子宫内膜厚度均可得到有效改善[17-18]。

重度宫腔粘连患者最常见的症状是停经、月经量锐减、行经时间缩短。月经量和月经周期性与正常内膜面积和子宫内膜的厚度有着紧密关联，宫腔镜松解术后，雌激素疗法是增加正常内膜面积、促进子宫内膜生长及修复的常用手段，雌激素疗法比其他治疗方式更具安全性，且治疗成本较低[19]。本次研究结果显示，研究组术后给予芬吗通治疗，治疗后15 d、1个月、2个月的子宫内膜厚度均大于给予补佳乐治疗的对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示雌孕激素惯续疗法能够更好地促进子宫内膜的修复和生长，采取芬吗通治疗，子宫内膜修复效果更为理想。同时研究组术后再粘连发生率低于对照组，提示芬吗通治疗可有效预防再粘连的发生，降低发生的风险，患者月经改善效果提升。本次研究结果示，研究组月经恢复总有效率为88.5%，高于对照组的53.8%，差异有统计学意义（P<0.05）。说明雌激素治疗效果显著，可有效改善患者预后。重度宫腔粘连患者常见结局是不孕，同时患者选择手术治疗的主要原因也是不孕。重度宫腔粘连患者术后成功妊娠的主要因素是子宫内膜的形态和厚度。以往临床学者认为，受孕成功率较高的时机是在患者子宫内膜≥7 mm时进行辅助生殖技术，但是诸多相关报道发现，重度宫腔粘连患者术后妊娠成功率不高，患者普遍无法达到6 mm的子宫内膜厚度，且随着子宫内膜厚度增加，妊娠率可明显提高[20]。影响妊娠结局最大的因素就是子宫内膜的形态，同时子宫内膜形态也是患者术后宫腔镜复查的重要观察指标。本次研究结果显示，研究组和对照组的妊娠率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组的足月分娩率和活胎率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），表明芬吗通雌孕激素惯续疗法能够有效提高重度宫腔粘连患者的妊娠率，改善患者的生育预期。同时两组患者不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），芬吗通同样具体较高的安全性。

综上所述，宫腔镜松解术联合芬吗通治疗重度宫腔粘连，患者子宫内膜状态和月经改善效果更佳，早期妊娠率明显提高，能促进子宫内膜修复，术后预防再粘连效果较好，且具有较好的安全性，临床应用价值较高。

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（收稿日期：2019-07-23） （本文编辑：姬思雨）