丁丽娟，张玉萍，张燕双*

（常熟市第二人民医院，江苏 常熟 215500）

医院信息化建设不断发展，医院信息系统的应用使数据信息更客观、准确、方便调取，一定程度上减轻了临床护士的工作负荷并提高了工作效率[1]。重症监护临床信息系统作为医院信息系统的一部分，对重症患者的救治具有重要意义，已在国内进行应用[2]。我院于 2017年1月与医优米软件公司合作开发重症监护临床信息系统，通过人员培训、管理制度制定、试运行，该系统于2018年1月正式使用，至今此系统在重症监护室（ICU）已正常使用一年余。为探讨重症监护临床信息系统的应用对护理工作的影响，采用自制重症监护临床信息系统使用调查表及满意度调查表，对医生和护士分别进行调查。现将重症监护临床信息系统的应用和调查结果报道如下。

1 重症监护临床信息系统的设计与应用

1.1 设计

护理部、信息处负责人与医优米软件公司负责人落实开展进度计划。护理部多次组织重症监护室护士长至已开展重症监护临床信息系统医院进行学习。以原有纸质危重症护理记录单为基础，取长补短，设计出电子重症监护记录单。整个重症监护临床信息系统包括四大模块：系统登录、床位管理、统计查询和整体护理。整体护理为该系统核心模块，主要有：观察项记录、医嘱执行记录、出入量记录、导管记录及病情记录五个项目。各类（心率、血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度、中心静脉压、有创血压、心排量、呼吸机参数等）监测数据由系统直接获取并生成患者体征变化的趋势图。对于观察项中的各类风险评估列出规范化的标准选项，以直接选项或通过评分系统完成患者的风险评估。直接选项进行评分的有：RASS评分、NRS评分、GCS评分、CAM-ICU评分、水肿分度评分。通过评分系统进行评分的有：CPOT评分、Braden评分、Autar评分、Barthel评分、Morse评分、非计划性拔管评分。自动提取医嘱，自动总结出入量。建立护理病历电子字典及模板。重症监护临床信息系统实现了对患者体征数据、医嘱数据、护理数据的分析、整合、提取生成重症监护护理记录单（表一至表三）。重症监护护理记录单表一包括生命体征趋势图、观察项记录、医嘱执行记录及出入量记录。重症监护护理记录单表二包括基础护理记录、管道护理记录、安全护理记录、物理治疗、功能锻炼及其他护理。重症监护护理记录单表三包括神经系统记录、呼吸系统记录、消化系统记录、管道情况、皮肤情况及病情观察记录。

1.2 应用

电子重症监护记录单设计完成后，医优米软件公司完成重症监护临床信息系统开发。2017年4月开始，对ICU护士进行全员培训。在不影响原有工作流程、始终以病人安全为首位的前提下，从1名患者开始试行应用该系统逐步增加到5名，工程师现场指导，及时解决存在问题。科室建立了重症监护临床信息系统试运行沟通本，遇到的问题及时记录，护士长及时与护理部联络员及工程师沟通，尽快解决。至2017年底，科室实现了重症监护临床信息系统应用的全覆盖。2018年1月，重症监护临床信息系统在ICU正式使用。

2 重症监护临床信息系统对护理工作的影响

2.1 调查对象

2.1.1 对经历重症监护临床信息系统及传统手工书写护理病历均超过一年的42名ICU护士进行调查，其中，女35名，男7名，本科33名，大专9名，年龄24～48岁，平均年龄（28.47±5.65）岁。

2.1.2 对科室19名医生对于护理工作的满意度进行调查，其中，男13名，女6名，本科13名，硕士6名，年龄26～47岁，平均年龄（33.28±5.43）岁。

2.2 调查方法

在回顾文献的基础上，自行设计重症监护临床信息系统使用调查表和医生对护理工作满意度调查表。重症监护临床信息系统使用调查表内容包括三个方面：（1）一般资料，包括护士的性别、年龄、学历、职称、职务、护士能级、工作年限。（2）传统手工书写护理病历与通过信息系统书写护理病历时间比较，对信息系统使用前后每班次护士在观察项记录所需时间、出入量记录所需时间、病情记录所需时间及新病人入院记录所需时间进行调查。（3）满意度调查，包括非常满意、满意及不满意。医生对护理工作满意度调查表内容包括两个方面：（1）一般资料，包括医生的性别、年龄、学历、职称、职务、工作年限。（2）对护理工作满意度调查，包括五个项目：病情观察、医嘱处理、基础及专科护理、沟通能力、医护配合，每项为20分，满分为100分。2018年12月间，共发放护士调查表42份，收回42份，发放医生调查表19份，收回19份，回收率均为100%。将重症监护临床信息系统使用前后一年，每年随机选取的60名患者的护理文件质量、危重症护理质量质控检查结果进行比较。

2.3 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 重症监护临床信息系统应用前后每班次护士护理记录所需时间比较

与传统手工书写护理病历相比，使用重症监护临床信息系统后，每班次护士在观察项记录、出入量记录、病情记录方面所花时间明显减少，新病人入院记录所需时间也明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 信息系统前后的护理记录时间比较（x ±s，min）

3.2 重症监护临床信息系统使用前后护理质量比较

重症监护临床信息系统使用后，护理文件质量、危重症护理质量较重症监护临床信息系统使用前显著提高。见表2。

3.3 重症监护临床信息系统使用前后，医生对护理工作满意度比较

重症监护临床信息系统使用后，医生对护理工作满意度较前提高。见表3。

表2 重症监护临床信息系统使用前后护理质量比较

表3 重症监护临床信息系统使用前后，医生对护理工作满意度比较

4 讨 论

重症监护临床信息系统在重症监护室（ICU）中的应用具有重要意义。本调查发现，与传统手工记录相比，使用重症监护临床信息系统后，护士用于书写护理病历的时间大大减少，书写质量明显改善，有更多的时间回到患者身边加强护理，进一步提高优质护理服务质量。重症监护临床信息系统的使用优化护士工作流程，提高工作效率、护理质量。ICU护士对重症监护临床信息系统应用的满意度较高。

4.1 提高了护理病历书写效率

自动化采集护理信息：心率、血压、脉搏、呼吸频率、血氧饱和度、中心静脉压、有创血压、心排量、呼吸机参数等，并生成患者体征变化的趋势图[3]。对于必须人工采集的数据，如体温、血糖、神志、瞳孔、每小时尿量及引流液色、质、量等，该系统可自动转录到护理记录单。实现了医嘱执行后补液自动计算到入量，系统自动生成每班、每天的出入量及平衡量。建立护理病历电子字典及模板，入院记录或病情记录可通过查阅护理病历电子字典或调取模板后修改完成。数据自动采集、出入量自动总结及护理病历电子字典及模板的应用，大大缩短了护理病历书写时间，提高了护理工作效率。

4.2 改善了护理病历书写质量

重症监护临床信息系统医嘱执行模块实现了与医院HIS系统的对接，系统能自动提取HIS系统中的医嘱，医嘱执行后能自动将其药物名称及执行量（单位为mL）同步至该时间点内相应的项目栏中。但是对于医嘱下达是克或毫克的针剂，为了保证出入量的计算准确，执行同步后需手工修改执行量至单位为mL。从护理记录单上，可以清楚看到何时、何种药物、多少量、以何种方式进入患者。确保了用药及出入量记录准确、清晰。系统将自动于8 h进行出入量小结、24 h进行出入量总结，并以表格形式列出出入量中的分项数据：如血制品、静滴、静推、静脉泵入、鼻饲、口服、尿量、大便、超滤、引流量等数据，使出入量数据更直观。护士在记录时可随时调用护理病历电子字典及模板，也弥补了新护士记录经验不足的缺陷，使护理记录更规范化、标准化。手工书写护理记录时,书写字迹潦草、模糊、涂改等问题，在应用重症监护临床信息系统后,都迎刃而解了，切实提高了护理病历书写质量。

4.3 提高了护理服务质量

重症监护临床信息系统的使用将护士从繁琐的书写工作中解脱出来，节省下来的时间直接用于患者护理服务中，为患者加强基础护理、专科护理及开展健康教育等，进一步深化了优质护理服务，提高了护理服务质量[4]。

4.4 提高了护士对护理工作的满意度

重症监护临床信息系统的使用改变了护士传统的工作流程，护士日常工作趋向智能化和标准化,提高了护士的工作效率，减少了非护理所占用的工作时间[5]。护理病历电子字典及模板的应用优化了护理书写，入院记录或病情记录可查阅护理病历电子字典或调取模板，大大缩短了书写时间，同时避免了以往手工护理记录单写错后的反复重抄，提升了护士工作满意度[6]。

综上所述，重症监护临床信息系统使用后，患者生命体征的自动采集、体征趋势图自动生成，医嘱自动提取、出入量自动总结及护理病历电子字典及模板的应用，大大减轻缩短了护理病历书写的时间，改善了护理病历书写质量，提高了工作效率，护士对护理工作的满意度大大提高。重症监护信息系统实现了患者信息的数字化管理，患者出院后，只需查找相关信息，即可获取相关护理病历内容，为护理科研奠定了良好的基础[7]。但是，由于我们的重症监护临床信息系统起步还不长，在系统管理及维护方面是存在不足的，比如网速慢、医嘱提取不及时等。接下来，我们将不断完善系统，继续研发新功能，使其进一步满足临床和护理质量管理的需要，推进重症监护护理信息化进程。