张家模，张 翾，赵 涛，罗华铭，李 智，陈江川，熊永江

（重庆医科大学附属永川医院泌尿外科，重庆 402160）

微创经皮肾镜碎石术（minimally ivasive percutaneous nephmlithotomy，mPCNL）因其具有较高的结石清除率、创伤小及恢复快的优点，成为多发性、铸型肾结石和复杂性肾结石治疗的首先方法[1]。但是，目前国内外尚少有微创经皮肾碎石术对具有开放手术史和经皮肾镜手史患者术后复发治疗的安全性及有效性报道。为此，我们回顾性分析了我院118例曾行开放手术或经皮肾碎石术后复发肾结石的患者，采用微创经皮肾镜碎石术治疗，以探讨微创经皮肾镜碎石术治疗方法对此类患者的可行性与疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2016年12月在重庆医科大学附属永川医院行微创经皮肾镜碎石术的患者387例（共行483次mPCNL）作为研究对象，回顾性分析其临床资料。排除标准：体重指数（Body Mass Index，BMI）＞30，马蹄肾患者、异位肾患者、海绵肾患者和术后无管化患者。将其随机分为无结石手术史组（A组，n=273），具有开放手术取石史组（B组，n=72）与具有经皮肾镜取石术史组（C组，n=46）。术前检查主要包括血常规、肝肾功能、凝血功能、尿液常规、尿一般细菌培养、泌尿系彩超、腹部X线、CT及同位素肾小球滤过率测定（ECTGFR）。使用S.T.O.N.E结石评分系统对结石情况进行评估[2]。术前感染患者采用有效抗生素治疗。

1.2 手术方法

采取全身麻醉，先截石位用输尿管镜行患侧逆行插入F6输尿管导管，后改俯卧位，抬高腰桥，在彩超引导下在第11肋下或第12肋下进行穿刺，彩超实时监控下穿刺成功后置入弯勾导丝，逐级扩张后置入16～20F的Peel-away鞘至集合系统，置入狼牌李逊肾镜使用气压弹道或者钬激光碎石，必要时建立第二通道，常规留置F4.7输尿管支架和F16肾造瘘管。术后卧床2天，复查KUB或者CT了解结石清除率，必要时Ⅱ期mPCNL取石、体外冲击波碎石或者行输尿管软镜碎石术，3～5天后拔出肾造瘘管。

1.3 观察指标

三组患者年龄、性别、BMI、结石位置、S.T.O.N.E评分，手术时间、结石清除率、穿刺针数、平均住院日、出血量、输血率和术中术后并发症。手术时间是指从穿刺到成功放置肾造瘘管的时间，结石清除率是指住院期间经过I期或Ⅱ期以上手术之后的清除率[3]，残留≤4 mm的结石视为清除。排除术后进行ESWL进行辅助治疗的结石。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行Chi-square或者ANOVA检验，以P＜O.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组患者的年龄明显较B组和C组患者的年龄小，差异有统计学意义（P＜0.001），三组患者的性别、BMI、结石位置和S.T.O.N.E评分差异无统计学意义（见表1）。B、C组分别在接受开放或者PCNL平均（5.0±2.5）、（5.2±3.2）年后接受此次mPCNL手术。三组患者手术持续时间、结石清除率、术中出血量、输血率、平均住院日及术中术后并发症均无统计学差异。A组患者穿刺数和穿刺通道数较B组、C组明显少，差异有统计学意义（P＜0.001），B组和C组两组间差异无统计学意义。见表1，表2。

表1 三组患者一般情况比较

表2 各组临床疗效观察

3 讨 论

上世纪七八十年代，在我国开放手术曾经是泌尿系结石治疗的重要方式，尤其是在经济欠发达地区，开放手术仍然可能是主要的治疗方式。大量研究发现，50%以上结石的患者在5～7年内复发，并且需要外科干预[4]。开放手术或经皮肾碎石后导致肾集合系解剖异常，尿液容易发生滞留，输尿管切开取石后易导致输尿管狭窄诱发肾积水，更容易导致结石复发，且多为多发性结石和铸型结石。对于有既往开放手术史或者经皮肾碎石史患者复发结石的治疗一直是泌尿外科的难题。由于上尿路解剖已经异常，体外冲击波碎石（Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治疗成功率低，治疗时间长，结石清除率低，ESWL的有很大的局限性。开放手术、经皮肾碎石后形成的瘢痕导致肾周或者肾盏局部粘连，集合系统的结构紊乱，解剖发生改变，极易引起泌尿系统管腔狭窄。因此再次开放手术治疗的难度大大增加，且明显增加残石率、出血量。随着内技术的不断发展，PCNL突破开放性手术的局限性，成为泌尿系结石的治疗极为重要的治疗手段，已成为治疗多发肾结石、铸型结石的首选方法[5]，而mPCNL采用了更小的通道配合管径更细的内镜，能够进入更为广泛的肾集合系统区域进行取石碎石，有效的减少了出血及残石率。研究发现，mPCNL在具有开放手术的复发结石患者治疗上已显示出了良好的有效性及安全性[6]。

既往有开放手术史或者经皮肾碎石史是否增加手术难度和增加手术并发症存在争议。有学者认为既往开放手术史患者行PCNL的成功率明显下降[7-8]，在手术时间上，Margel和Tugcu的研究发现，既往手术史患者手术时间明显增加[8-9]，考虑瘢痕性集合系统形成增加了通道扩展时间，在瘢痕肾和相对固定肾内进行碎石取石难度增加。我的研究发现，相对无手术是患者，既往有手术干预的患者再次mPCNL手术时间相对偏长，但无明显统计学意义；但穿刺次数及平均通道数，无手术史组患者明显较具有手术史组患者少，这也和Krishna Reddy的研究一致，考虑与开放手术后瘢痕形成导致镜子摆动受限。为避免瘢痕组织对穿刺的影响，有学者建议行11肋下穿刺或者行下盏穿刺，以避开瘢痕组织[8，10]。但我们在选择通道时，仍然以清除最大负荷的结石为目的选择穿刺途径，不过多考虑瘢痕组织的影响，可能是导致穿刺针数增加的一个原因。有学者认为[11]，有开放手术史患者再次行PCNL手术时的出血量明显增加，Falahatkar[12]等认为出血量不会相应增加，我们的结果也显示不会增加出血量，可能的原因是，一方面有既往手术史的患者肾脏由于瘢痕的形成或者皮质变薄，可能导致肾皮质的血管分布较少。另一方面可能和我们采取B实时监控引导穿刺和扩展，有效减少穿刺扩张损伤有关。再次手术并未降低患者的结石清除率，同时未增加患者术中术后的并发症。

总之，既往有结石开放或者PCNL干预史的上尿路结石患者再次行PCNL时，并未增加患者出现严重并发症的风险，具有较高的结石清除率。mPCNL治疗有既往有结石干预史的患者复发性结石是安全有效的。