杨晓光

2018年10月1日，我国实施的《医疗纠纷预防和处理条例》重新规制了医疗纠纷的解决途径，改变了《医疗事故处理条例》确立的医疗争议先协商后调解、诉讼的路径选择机制，自行协商不再是前置程序，医患双方可以自行选择纠纷解决途径，通过协商、第三方调解和诉讼来解决医疗纠纷。新条例最大的变化是在纠纷途径中加入了行政调解途径，将行政调解提高到与其他纠纷途径同等重要的地位，这标志着以前很少在化解医患纠纷中使用的行政调解途径要开始发挥重要的作用了。 2019年4月，上海市卫生健康委员会出台了《上海市医疗纠纷行政调解实施办法(试行)》对上海市医疗纠纷行政调解的申请、受理和调解程序进行了初步的规定。本文通过归纳总结行政调解的概念和特点，梳理行政调解较之人民调解、司法调解的特色，并结合浦东新区医疗纠纷行政调解的实践情况，分析浦东新区医疗纠纷行政调解中的问题，提出具体的解决办法以期为今后运用行政调解化解医疗纠纷提供参考。

1 行政调解综述

1.1 行政调解概述

行政调解是在社会管理过程中，由行政机关或者其他法律、法规、行政机关授权的组织主持的，以国家政策、法律法规以及社会善良风俗为依据，以当事人自愿为原则，通过斡旋、调停等方法，促使双方当事人达成调解协议，从而解决争议的一种纠纷解决方式[1]。行政调解分为狭义的行政调解和广义的行政调解，狭义的行政调解仅指政府机构利用公权力化解民事纠纷，广义的行政调解还包括行政复议中的调解、行政诉讼中的调解等一方是行政机关的调解方式。行政调解作为一种重要的纠纷解决方式，在国内外都有广泛的应用，美国、法国都通过立法确立了行政调解制度，我国改革开放以后从中央到地方也相继出台了有关行政调解的政策决定和法律规定，2010年出台的《国务院关于加强法治政府建设的意见》中明确指出要把行政调解作为地方各级人民政府和有关部门的重要职责，《治安管理处罚法》中规定轻微的治安违法行为，可以由公安机关调解处理，苏州市、广州市、辽宁省近几年也相继出台了关于行政调解的地方性法规。纵观我国目前行政调解的实践情况，主要应用于治安管理、市场监督管理、知识产权管理、劳动人事管理等领域。2002年出台的《医疗事故处理条例》首次将行政调解作为解决医疗事故争议的途径之一。

1.2 行政调解的优势

目前，我国的调解制度主要包括人民调解、司法调解和行政调解三种类型[2]。行政调解与人民调解、司法调解相比有如下几点优势：第一，行政调解是由公权力机关主持下的调解，比人民调解威慑力大，比司法调解程序便捷。人民调解是社会组织进行的第三方调解，虽然地位中立但是由于缺乏公权力的保障，往往比较随意，对纠纷双方缺乏威慑力。司法调解是法院主持下的调解，公正性和权威性虽然很高，但是程序复杂，需要当事人花费大量的时间。行政调解程序简便，纠纷化解时间大大缩短。第二，行政调解可以通过调解快速解决轻微行政违法行为，有利于节约公共资源。实践中最多的是公安机关在处理轻微治安违法事件时，如果肇事方接受公安机关的调解及时对受害方进行民事上的赔偿并得到受害方的原谅，可以免除对其进行行政处罚，这种处理方式大大提高了民事纠纷的化解效率，有效地节约了行政办案资源。第三，行政调解人员专业性强，有利于准确化解纠纷。行政调解员都是政府部门的执法类、专技类或者综合管理类的公务员，他们本身就是行政执法方面的专家，比人民调解员和法官更加熟悉行政法规，可以从更专业的角度帮助纠纷双方化解矛盾。

2 医疗纠纷中行政调解的现实需求与实践情况

2.1 行政调解的现实需求

2.1.1 契合“放管服”的政府改革思路

近年来，我国政府进行“放管服”的政府职能改革，减少审批事项，加强事中事后监管。行政调解有助于政府转变行为方式，促进服务型政府的构建[3]。行政调解作为一种由行政机关参与的纠纷解决机制，可以充分发挥政府管服结合的管理方式。以医疗纠纷为例，行政机关帮助医患双方化解医疗纠纷首先体现了政府的服务职能；其次，由于卫生行政部门本身就是医疗机构的监管部门，如果发现医疗纠纷中医疗机构存在违法违规行为可以及时进行处理，从而有效地进行监管，提高医疗机构的医疗质量。

2.1.2 完善我国的“大调解”制度的运行，将矛盾化解在基层

近年来人民调解发展十分迅速，已经成为医疗纠纷处理的主要途径，司法调解也大量地运用于司法审判过程中，有效地提高了诉讼效率，但是行政调解在医疗争议的处理中却一直处于尴尬的境地，不能有效地发挥作用。2019年10月，党的十九届四中全会做出的《中共中央关于坚持和完善中国特色社会主义制度 推进社会治理体系和社会治理能力现代化若干重大问题的决定》中提出要完善行政调解与司法调解、人民调解的联动工作体系。这就要求行政调解不但要发挥与人民调解和司法调解同样的作用，还要与其他调解方式形成完善的联动机制。进行如何应用行政调解化解医患纠纷的研究就是对这一决定的探索，使三种调解途径都能在医患纠纷中发挥作用，让“大调解”制度更加完善，使医患矛盾及时、高效地化解在基层。

2.1.3 医疗机构希望通过行政调解及时化解医疗纠纷

以上海市浦东新区为例，2017年、2018年浦东新区发生的医疗纠纷虽然赔偿数量略有下降，但是上报的纠纷数却在大量增加，见表1。为了了解目前浦东新区发生的医疗纠纷中医疗机构对于纠纷解决路径的选择意愿，笔者对辖区内的二、三级公办医疗机构和部分民办医疗机构进行了调查。在受访的对象中，有81.82%的民办医疗机构和75.86%的二、三级医疗机构愿意通过行政调解来解决医疗纠纷，主要理由是卫生行政部门作为医院的主管部门做出的调解具有担保性，让患方主观感觉执行力更强，能够迅速达成协议。由此可见，行政调解有很大的现实需求，是医方愿意去选择的一条纠纷解决途径。

表1 浦东新区医疗纠纷数量情况

2.1.4 缓解目前其他纠纷处理途径的压力

在《医疗纠纷预防和处理条例》出台以前，浦东新区医疗纠纷处理途径主要有四条：第一，双方自行协商；第二，向浦东新区医患纠纷人民调解委员会(以下简称“医调委”)申请人民调解；第三，浦东新区医疗事故处理办公室(以下简称“事故办”)申请医疗事故行政处置；第四，向浦东新区人民法院提起民事诉讼。笔者对近三年通过医调委、事故办和近两年通过法院途径解决医疗纠纷的情况进行了调查，医调委纠纷调解数和赔偿数额总体呈上升趋势，见表2。到事故办申请医疗事故技术鉴定的数量近三年一直处于增长趋势，其中2019年同比增加28.9%，见表3。到法院提起诉讼并申请医疗损害鉴定数见表4，近两年也都呈上升趋势。2019年医疗事故鉴定和医疗损害鉴定的数量都是同比大幅提升，法院委托鉴定积压严重，鉴定时间大大延长，造成医疗纠纷迟迟不能定性。行政调解的实施能够缓解医疗事故鉴定和医疗损害鉴定的压力，帮助法院和医学会提高工作效率，节约社会资源。

表2 浦东新区医调委调解情况

表3 浦东新区事故办受理医疗事故鉴定情况

表4 浦东新区医疗损害诉讼情况

2.2 浦东新区医疗纠纷行政调解实践情况

《上海市医疗纠纷行政调解实施办法(试行)》中第四条规定，区卫生监督所具体承担行政调解的受理、调解等工作。浦东新区医疗事故处理办公室目前是设置在浦东新区卫生健康委员会监督所的职能科室，负责浦东新区医疗纠纷行政处理。《医疗纠纷预防和处理条例》出台后，浦东事故办一直在积极探索行政调解的实践方法，主动尝试调解了一些前来投诉和咨询的医疗纠纷，截止到2019年11月共调解医疗纠纷10起，见表5。范围涵盖了浦东新区各级医疗机构，其中三级医疗机构3起，二级医疗机构3起，一级医疗机构2起，社会办医疗机构2起。涉及七类科室，其中麻醉科1起，中医科2起，体检科2起，老年科2起，骨科1起，口腔科1起，心内科1起。赔偿金额最低0.8万元，最高9.0万元，在签署协议60天内都执行完毕，执行率达100.0%，未出现再次通过其他途径解决的情况。

表5 2018年10月～2019年10月浦东新区事故办调解案件情况

3 浦东新区应用行政调解中遇到的问题

3.1 未成立专门的医疗纠纷行政调解机构

《上海市医疗纠纷行政调解实施办法(试行)》第四条规定，受市卫生主管部门委托，市卫生监督机构负责指导全市开展医疗纠纷行政调解工作。区卫生主管部门负责实施本行政区域内医疗机构发生的医疗纠纷行政调解工作。以浦东新区为例，行政调解工作目前由浦东新区事故办承担，该办公室一共有7名卫生监督员，除了行政调解工作之外还要承担医疗事故行政受理、医疗事故(损害)行政处罚、医疗纠纷投诉举报等多项职能，每年要处理大量的行政处罚和投诉举报案件，人员编制严重不足，亟需成立专门的调解机构，招录更多专业的调解人员。

3.2 行政调解机制不够完善

根据《医疗纠纷预防和处理条例》的规定，在行政调解中医患双方为了明确责任可以申请专家咨询或者由调解机构委托医疗损害鉴定，但是目前专家资询库还未落实，委托医疗损害鉴定的程序也没有出台，这样就会影响行政调解的实施。

3.3 行政调解的范围受到一定制约

根据《上海市医患纠纷预防和调解办法》的规定，患方诉求超过3万元的，要通过医调委进行调解，这就意味着行政调解的范围暂时被限定在3万元以内，从而限制了行政调解的作用。浦东新区目前超过3万元的行政调解案件都是通过浦东新区医调委进行签约的。

3.4 行政调解书的效力问题

《人民调解法》和《民事诉讼法》都规定了纠纷双方达成调解协议后可以共同到人民法院申请司法确认，经过法院确认的人民调解协议具有强制执行力。但是，对于行政调解协议书是否可以通过法院进行确认，目前没有明确的法律规定，这就使行政调解协议处于不稳定的状态，一旦一方反悔，就会使调解前功尽弃，不利于纠纷的解决。

4 行政调解的应用对策

4.1 成立浦东新区行政调解专门机构

在浦东新区卫健委监督所事故办的基础上，整合事故办医疗事故行政处置和医疗纠纷行政调解等职能成立浦东新区医疗纠纷行政调处中心(办公室)，设立两个固定调解办工地点和若干个流动便民调解工作室。浦东新区卫健委监督所(以下简称“卫监所”)事故办目前在卫监所总部有一个办公地点，在浦东南汇地区设立一个工作站，这两个办公地点可以作为固定的行政调解点。由于浦东辖区范围大，卫监所在辖区范围内设有十个派出执法机构(中队)，每个执法机构(中队)辖区内都有1家～2家二、三级医疗机构和其他社会办医疗机构及社区卫生服务中心，为了方便医患双方就近调解，可以在中队设置流动调解站，一旦中队辖区内的医疗机构出现纠纷需要行政调解，工作人员就到流动调解站进行调解工作。

4.2 建立专业化的行政调解员队伍

行政调解作为行政部门利用公权力进行的调解行为，调解人员应当是以卫生行政部门的公职人员为主体，吸纳兼具医学和法学知识的人[4]。以浦东新区为例，行政调解员应当是卫监所的监督员，此外通过政府购买服务的形式聘请基层法律工作者、医院退休医务人员协助监督员进行调解工作。目前，浦东事故办7名监督员的配置是不能满足现实需要的，今后要根据具体的业务情况增加人员编制，每名监督员在调解时配备一名助理调解员，协助监督员开展行政调解工作。

4.3 完善行政调解运行机制

4.3.1 建立非诉医疗损害鉴定机制

《医疗纠纷预防和处理条例》规定，行政调解中医患双方或者卫生行政部门可以委托专业部门进行医疗损害鉴定。《上海市医疗纠纷行政调解实施办法(试行)》第十七条提出了委托鉴定的四点要求。浦东新区下一步可以在此框架内参照医疗事故鉴定委托程序，建立医疗损害委托鉴定的具体操作程序，首先，明确委托申请的日期和鉴定周期；其次，由于医疗损害鉴定是可以跨区县委托鉴定机构鉴定，要建立与其他区县鉴定机构的移送机制；最后，与上一级鉴定机构建立再次鉴定移送机制。

4.3.2 建立行政调解专家咨询机制

浦东新区行政调解机构专家咨询的机制可以借鉴人民调解专家咨询程序并在此基础上加以完善。在申请条件上，人民调解专家咨询要满足以下几种情况：预估赔付金额可能超过10万元的；患者已死亡的；医患双方对争议事实存在重大分歧的；预估保险理赔金额超过10万元且承保机构建议的；其他需要进行专家咨询的情形[5]。行政调解可以规定以医疗事故(损害)等级作为启动专家咨询的条件，不以患方诉求为启动原因，如规定对于有可能构成四级以上医疗事故(损害)的纠纷可以启动专家咨询。对于专家咨询会医患双方是否应当参加，目前各地医调委做法不一，浦东新区医调委专家分析会只允许医方参加，患方不参加，笔者认为行政调解专家分析会可以参照鉴定会的模式，让医患双方都参加，这样更能体现行政机关的公平公正。

4.3.3 探索行政调解协议司法确认路径

行政调解协议司法确认是达成行政调解协议之后，当事人共同向人民法院提出申请，确认行政调解协议效力。人民法院依法作出确认裁定后，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人有权向法院申请强制执行[2]。行政调解协议司法确认是大调解背景下落实诉讼与非诉讼纠纷解决路径相衔接的重要内容，2011年4月出台的十六部门联合印发的《关于深入推进矛盾纠纷大调解工作的指导意见》第三条提出，经人民调解组织、行政调解组织或者其他具有调解职能的组织调解达成的调解协议，双方当事人认为有必要的，可以依法向人民法院申请司法确认。虽然对于《民事诉讼法》第一百九十四条是否只能对人民调解协议才能进行司法确认的理解在学术上存在争论，但是从近几年最高法的相关司法解释中可以看出，为了及时有效地化解纠纷，基层法院还是可以将行政调解协议纳入到司法确认范围内。实践中司法系统和政府部门就推进行政调解司法确认做出过尝试，2015年山东省沂源县人民法院就对沂源县卫生局主持的一起医疗纠纷行政调解协议做出了司法确认的裁定，《苏州市行政调解办法》中也规定了行政调解协议可以申请司法确认。笔者认为，行政调解协议司法确认是司法确认程序的应有之意，通过对民事诉讼法的解释完全可以进行实际操作，浦东新区作为国家综合配套改革的试验区应当走在全国的前列，实现行政调解协议司法确认的实质化。

4.3.4 建立行政调解调保对接模式

近几年医疗责任保险被大规模推广，对及时化解医疗纠纷起到了很大的作用。2019年12月28日通过的《基本医疗卫生与健康促进法》第四十七条规定，国家完善医疗风险分担机制，鼓励医疗机构参加医疗责任保险或者建立医疗风险基金，鼓励患者参加医疗意外保险。浦东新区目前所有的公立医疗机构都购买了医疗责任保险，部分社会办医疗机构也开始购买。为了使达成行政调解协议后赔偿金额尽快落实到位，应当建立行政调解的调保对接模式。2017年浦东新区人民调解开始推行调保对接，目前存在两种模式，一种是医调委调解成功后通知保险公司进行理赔，另一种是保险服务公司全程参与帮助医疗机构完成保险理赔。行政调解可以参考类似模式建立适合自身的调保对接模式，帮助医疗机构及时理赔，让患方及时得到赔偿。

4.4 探索行政调解中以调带罚的新型监管模式

医疗纠纷中行政调解与人民调解、司法调解最大的不同是调解主体是医方的监管部门，卫生行政部门在调解医疗纠纷的同时还要对医疗机构和医务人员的执业行为进行监管，虽然行政机关可以利用自己的权威性来促进纠纷协议的达成，但是许多医疗机构还是担心行政部门的介入会引来不必要的行政处罚，笔者对浦东新区部分公立医疗机构和社会办医疗机构进行了调查，有69%的受访公立医疗机构和67%的受访社会办医疗机构认为选择行政调解解决医疗纠纷会引起行政处罚，如果医方通过行政调解及时与患者达成调解协议并履行行政部门可以从轻、减轻或者免予行政处罚，有93%的受访公立医疗机构愿意选择行政调解，受访的社会办医疗机构该问题的选择率更是达到了100%。由此可见，探索行政调解中以调带罚的监管模式对于推进医疗纠纷行政调解的实施是很有帮助的。实践中，公安机关对于情节轻微的治安管理行为都是调解结案，对相对人免予处罚。虽然卫生行政部门没有关于在医疗纠纷中发现违法行为该如何处置的具体规定，但是卫生行政部门仍然可以依据处罚裁量基准并结合违法情节对医方从轻、减轻或者免予处罚，《行政处罚法》第二十七条规定，主动消除或者减轻违法行为危害后果的，配合行政机关查处违法行为有立功表现的应当从轻或者减轻行政处罚，违法行为轻微并及时纠正，没有造成危害后果的不予行政处罚。以浦东新区为例，日常中发生的医疗纠纷往往是损害后果不大的纠纷，还有的是因病历书写不规范和告知不规范引起的纠纷，对于这种程度的纠纷如果医疗机构能够及时补救并配合行政机关调解工作，可以认定为主动消除违法行为，配合调查的行为可以从轻、减轻和免除行政处罚，在及时化解纠纷的同时又不违反依法行政的原则。下一步浦东新区应该出台更加细化的以调带罚的实施办法，明确哪些行为可以不罚，哪些行为可以从轻、减轻处罚，使该模式规范化、科学化。

5 结语

十九届四中全会提出坚持完善中国特色社会主义制度，推进社会治理体系和治理能力现代化，建立行政调解在医疗纠纷处理中的运行机制就是对我国医疗卫生制度体系的完善，在大调解的背景下运用行政调解化解医患矛盾就是在医疗监管领域推进社会治理体系和治理能力现代化。浦东新区作为改革开放的排头兵，应当抓住拥有国家深化改革综合试验平台的优势，大胆创新，勇于突破，在医疗纠纷领域大力推广行政调解，将行政调解协议司法确认设想、行政调解以调带罚综合监管模式等创新内容实质化，打造出一套可推广、可复制的医疗纠纷行政调解模式，帮助上海乃至全国减少医患冲突的发生，构建更加平安、和谐的就医环境。