李翔云 李峥 张泽明 刘丽君

1河北大学附属医院呼吸内科,保定071000;2上海浦东新区周浦医院呼吸内科201318

胸腔积液是临床常见的胸膜病变,结核性胸膜炎(tuberculous pleural effusion,TPE)是临床常见的疾病之一,早期诊断及治疗对患者的预后至关重要。随着内镜技术不断发展,内科胸腔镜用于不明原因胸腔积液的诊治过程。但胸腔积液实验室指标对胸腔积液的诊断和鉴别诊断也起着重要的辅助作用。本文对胸腔镜确诊的胸腔积液患者进行分析,探讨胸腔积液中腺苷脱氨酶(adenosine deaminase,ADA)和IL-22对TPE的临床诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2015年10月至2017年8月期间在河北大学附属医院呼吸内科住院的108例行内科胸腔镜检查的患者,最终有104例患者镜胸腔镜确诊,共分为3组：其中TPE患者38例,男22例,女16例,年龄范围为15～70岁,年龄(42.40±10.37)岁;恶性胸腔积液患者40例,男22例,女18例,年龄范围为28～85岁,年龄(55.35±14.45)岁;类肺炎性胸腔积液患者26例,男14例,女12例,年龄范围为30～72岁,年龄(41.12±11.25)岁。本研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。

1.2 方法

1.2.1 标本采集 患者入院24 h内,在未行任何治疗前收集新鲜胸水10 ml,将收集的胸水2 h内3 000 r/min离心10 min,离心半径12.28 cm,取上清液,并置于-80℃冰箱备用待测,采用酶联免疫吸附法(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)监测胸腔积液上清液中IL-22浓度。ADA含量水平测定由河北大学附属医院检验科专业技师协助检测。

1.2.2 内科胸腔镜检查 (1)术前评估患者情况,所有患者均签署胸腔镜知情同意书;(2)操作过程：患者取侧卧位,充分暴露手术部位,根据影像学检查对穿刺点进行定位,对胸腔积液较少者可在术前建立人工气胸。常规消毒、铺巾、局部浸润麻醉,切开皮肤约1 cm左右,止血钳钝性分离组织直达胸腔并置入TROCAR装置,拔出套管针芯后置入胸腔镜,观察胸膜及胸膜腔内情况,并在可疑病变处多处活检6～10块,送检病理化验。若术中发现明显粘连性包裹,可进行钝性分离,必要时采用高频电刀或电热钳清除坏死组织或黏连包裹组织等,术闭后用生理盐水反复冲洗胸膜腔,并吸出存留积液促进肺复张。操作结束后,放置闭式引流管并缝合切口,术后监测患者生命体征。所有患者均无严重并发症。

1.3 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行分析,正态分布计量资料采用表示,用多样本方差分析进行统计;非正态分布计量资料采用M(QR)表示,用秩和检验分析数据;各种检测方法的诊断效能采用受试者工作特征(receiver operating characteristic curve,ROC)曲线表示,检验效能应用敏感度、特异度等表示。所有统计检验均为双侧检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胸腔积液中IL-22水平分析 3组胸腔积液中IL-22浓度比较,差异有统计学意义(H=79.879,P＜0.001),进一步两两比较,差异均有统计学意义(P值均＜0.05);其中结核性胸腔积液组最高,其次是类肺炎性胸腔积液组,恶性胸腔积液组最低,见表1。

表1 不同胸腔积液中IL-22水平分析[ng/L,M(QR)]

2.2 胸腔积液中ADA水平分析 结核性胸腔积液组最高,其次是类肺炎性胸腔积液组,恶性胸腔积液组最低,见表2。

2.3 不同胸腔积液中IL-22和ADA的统计评价及诊断效能 IL-22诊断TPE的最佳阈值为44.28 ng/L,相应敏感度和特异度为78.9%、90.9%;ADA诊断TPE的最佳阈值为34.4 U/L,相应敏感度和特异度为92.1%、87.9%,见表3、图1。

表2 不同胸腔积液中ADA水平分析()

表2 不同胸腔积液中ADA水平分析()

注：ADA为腺苷脱氨酶;与结核性胸腔积液组比较,a P＜0.05;与恶性胸腔积液组比较,b P＜0.05

组别 例数 ADA(U/L)结核性胸腔积液组 38 49.29±12.97恶性胸腔积液组 40 14.39±7.10a类肺炎性胸腔积液组 22 25.93±14.28ab F值 94.384 P值 ＜0.001

图1 胸腔积液中IL-22和ADA水平诊断TPE的ROC曲线分析

2.4 胸腔积液中IL-22和ADA联合试验结果 以ROC曲线的cut-off值作为诊断阈值,应用联合实验检测胸腔积液中的IL-22和ADA水平TPE的诊断价值。结果显示,平行试验的敏感度和特异度分别为98.3%、79.9%;系列试验的敏感度和特异度分别为72.2%、98.9%。

3 讨论

胸腔积液是常见的胸膜病变,结核性胸膜炎是呼吸科常见疾病,据WHO 2004年统计,每年我国新发的肺结核病例超过133万,占全球的15%,位居世界第二[1]。随着内镜技术不断发展,内科胸腔镜被用于各种胸腔积液的诊断及鉴别诊断。国外研究表明,内科胸腔镜对于胸腔积液诊断率在80%以上[2-3]。对不明原因胸腔积液患者应用内科胸腔镜技术具有微创、安全的特点,且其胸膜疾病的确诊率较高[4]。有关报道显示,在胸腔镜病理结果出来之前,操作者可以通过胸膜改变对结核性胸膜炎进行诊断,其诊断率可以达到93.41%[5]。本研究中,胸腔镜对不明原因胸腔积液的敏感度为96.3%,特异度为100%,其中诊断TPE患者38例,恶性胸腔积液患者40例,类肺炎性胸腔积液患者26例,非特异性肺炎患者4例。本研究结核性胸膜炎镜下表现主要为,弥漫性充血水肿、大小不等的粟粒样结节、胸膜增厚粘连。与相关报道相符[6]。笔者认为,不同胸腔积液的胸腔镜下表现各异,内科胸腔镜可直视患者胸膜病变情况,通过病理活检明确病因,为疾病治疗提供有力参考依据。

1978年Piras等首次报道TPE患者胸水中ADA水平显著高于其他类型胸腔积液。目前不同研究中胸水ADA用于诊断TPE的界值不同,波动在30～70 U/L之 间。Shen等[7]和Gui与Xiao[8]分别于2013年 和2014年 分 别发表了2篇meta分析总结了ADA对TPE的诊断价值。本实验结果显示,TPE组胸腔积液中ADA水平显著高于恶性胸腔积液组和类肺炎性胸腔积液组,差异有统计学意义(P＜0.05)。根据ROC曲线对胸水ADA进行分析,得出曲线下面积为0.904,ADA诊断TPE的最佳诊断阈值为34.4 U/L,相应敏感度和特异度为92.1%、87.9%。

IL-22是IL-10家族的新成员,最初在鼠T淋巴细胞瘤细胞中发现,1999年Dumoutier等[9]在用IL-9刺激的T淋巴细胞瘤细胞中分离到的新基因,由于该分子与IL-10之间具有相似性,Xie等[10]将它重命名为IL-22。在慢性炎症中,IL-22同时具有抗炎和致炎双重作用,并参与调节机体的炎症反应、组织修复、免疫调节及纤维化等相关反应。IL-22与多种疾病密切相关。最新研究发现,敲除IL-22后对类风湿性关节炎具有保护作用,考虑封闭IL-22可能成为治疗类风湿性关节炎的有效手段[11]。在COPD急性发作中,IL-22的分泌是减弱的,具有潜在的抗细菌活性[12]。IL-22在重症胰腺炎及其并发肺损伤中起保护作用[13]。IL-22水平与银屑病的严重程度呈正相关[14]。IL-22与肺间质纤维化有关,但具体机制有待进一步研究[15]另外在牛皮癣疾病中,IL-22是通过Th17细胞分泌的,并且其可以招募γδT细胞至皮肤炎症区域,促进表皮增生[16]。可见IL-22与多种疾病相关。本研究结果显示,TPE组胸腔积液中IL-22水平显著高于恶性胸腔积液组和类肺炎性胸腔积液组,差异有统计学意义(P＜0.05)。根据ROC曲线对胸水IL-22进行分析,得出曲线下面积为0.914,IL-22诊断TPE的最佳诊断阈值为44.28 ng/L,相应敏感度和特异度为78.9%、90.9%。

表3 胸腔积液中IL-22水平和ADA水平对TPE的诊断价值

两者联合检测诊断TPE,平行试验的敏感度和特异度分别为98.3%、79.9%;系列试验的敏感度和特异度分别为72.2%、98.9%。可见平行实验可提高诊断敏感度,系列实验可提高诊断特异度。

综上,内科胸腔镜对不明原因胸腔积液具有较高的诊断率,同时具有操作简便、创伤小并发症少等优点,值得临床推广。胸腔积液中ADA和IL-22水平对诊断TPE的诊断具有重要意义,两者联合检测可提高诊断效能。因此ADA和IL-22可作为TPE的辅助诊断及鉴别诊断的实验室指标。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突