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导师治疗痛经临证经验总结

2020-04-27高晰张晓东

云南中医中药杂志 2020年1期
关键词:痛经总结

高晰 张晓东

摘要:张晓东教授临证30余载,根據丰富的临床经验,辨识病机,辨证论治,认为痛经的主要病机为寒凝血瘀,治疗上强调平时治本,病时标本同治,以温经散寒,化瘀止痛为主要治疗原则,自拟“化瘀止痛汤”,药物治疗的同时注重心理疏导,对痛经的治疗取得良好的疗效。

关键词:痛经:临症经验:总结:张晓东

中图分类号:R271.11+3   文献标志码:A   文章编号:1007-2349(2020)01-0029-03

妇女正值经期或经行前后,出现周期性小腹疼痛,或痛引腰骶,甚至剧痛昏厥者,称为痛经,有称“经行腹痛”,是临床常见病[1]。痛经一般分为原发性痛经和继发性痛经,原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经,继发性痛经是由于盆腔器质性疾病引起的疾病[2]。本文所论述的是功能性痛经即所谓的原发性痛经。据国外研究,青春期女性中80%人群患有痛经[3]。痛经严重影响女性的生活质量。西医治疗痛经多采用非甾体类抗炎药物等对症之痛,避孕药抑制排卵等进行治疗,短期内有一定疗效,但停药后病情易出现反复,未能从根本上改变疼痛情况[4]。而中医通过辨证论治、四诊合参治疗痛经有显著的效果,具有一定的优势,能够从根本上减轻患者的疼痛,提高女性生活质量。张晓东教授为辽宁中医药大学主任医师,研究生导师,临床30余载,经验颇丰。运用中医中药治疗痛经疗效显著。用药平和而有见地。现将吾师治疗痛经的临症经验介绍如下。

1 病因病机

痛经最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》,其曰“带下,经水不利,少腹满痛,经一月再见”。针对痛经病因病机的阐释,众多古籍都曾有记载。《诸病源候论》中云:“妇人月水来腹痛者,由劳伤血气,以致体虚,受风冷之气,克于包络损冲任之脉,其经血虚,受风冷,故月水将来之际,血气动于风冷,风冷与血气相击,固另痛也。”提出痛经是由于风寒克于冲任之脉;《沈氏女科辑要笺正》云“经前腹痛无非厥阴气滞,络脉不舒。”提出气滞是造成痛经的主要原因。《妇人大全良方》曰“痛经多由寒气克于血室,血凝不行……犹如天,寒地冻,水凝成冰”提出痛经主要是由于寒凝血瘀;朱丹溪认为湿热内蕴、气滞血瘀、气血虚弱均可导致痛经;傅青主认为肾虚、肝郁、寒湿、湿热可引起痛经;夏桂成教授认为痛经是由于肾虚。关于痛经的病因病机,古今医家及典籍都有大量著述,吾师张晓东教授认为所有引起痛经的的因素体质、脏腑、经络、气血和不良的生活习惯等均可导致痛经,临床多见痛经患者经期症见小腹冷痛,得热痛减,月经量少、色黯而有瘀块,畏寒肢冷。吾师将理论与实践相结合认为痛经的主要病因病机为寒凝血瘀。寒凝为本,血瘀为标,且寒分外感与内生。一为内生,痛经患者身体素虚,阴寒内生,肾阳为一身元气之根本,肾阳虚弱,心阳不振,阳气难以温养冲任二脉、胞宫,胞宫虚寒,难以鼓动血脉运行,血滞而成瘀,胞宫经血运行不畅,经期前后变化骤聚,冲任二脉淤滞不通发展为痛经。加之禀赋素弱,精血不足,行经之后血海更加空虚,冲任失养,加重痛经。一为外感,痛经患者久居寒凉之地,或贪凉饮冷,经期不注重保暖,外寒直中脏腑,寒克于胞宫、冲任,经血凝结,与血相搏,以致子宫、冲任气血失畅。经前、经期气血下注冲任,子宫气血更加壅滞,“不通则痛”。

2 治疗原则

2.1 首辨虚实,辨证论治 张老师认为痛经实证多,虚证少,虚实多兼血瘀,血瘀贯穿始终。治疗痛经应该首辨虚实,或通或补,通调结合。一般而言,痛发于经前或经行之初,多属实,月经将净或经后始作俑者多属于虚。但张老师认为痛经病机大多是虚实夹杂,以实为主,虚实夹杂尤以阳虚寒凝、胞络不通为主。实证以温经散寒、活血化瘀止痛为主。寒邪入络凝滞血脉,形成瘀血,瘀血伏于胞络,胞宫气血运行不畅出现痛经。用药多选、吴茱萸、当归、川芎,益母草、艾叶、干姜等。虚证多顾护正气,补血活血止痛,温阳补肾。所谓“正气存内,邪不可干”,正虚是外感之邪致病的必要条件,张老师认为此时的正虚多是指肾阳虚,肾阳虚是发病的基础,肾阳有温煦、推动等功能,促进经血通畅,肾阳虚,胞宫寒,则血凝涩致经血不畅通而导致痛经。用药多选何首乌、巴戟天、补骨脂、川芎、杜仲等。

2.2 分期治疗,标本兼治 导师治疗痛经多以温经散寒,活血化瘀止痛为基本治疗原则来调理子宫冲任气血,分期治疗,强调月经周期的不同阶段有所侧重,经期及经前期以治标为主,温经散寒,化瘀止痛,平时重在治本、标本兼治,补肾温阳,化瘀通络。同时辨证施治,或补肾调冲、或疏肝健脾,或理气止痛。

经前期冲任气血充盛,血海由满而将溢,经期胞宫泻而不藏,经血由胞宫流出,冲任二脉气血变化较聚,此时寒邪与血搏结,导致气血流通不畅发为痛经。宜温经散寒、化瘀止痛。是痛经治疗的重要阶段。《素问·调经论篇第六十二》曰:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之。”吾师根据“寒则温之”的治疗原则,提出温经散寒,化瘀止痛的治疗方法,自拟化瘀止痛汤,临床疗效显著。主方:吴茱萸15 g,炮姜9 g,肉桂15 g,当归15 g,川芎15 g,莪术15 g,白芍20 g,延胡索15 g,蒲黄10 g,五灵脂15 g,甘草9 g。方中肉桂、吴茱萸、炮姜、当归、川芎、白芍为君药,肉桂为纯阳之品,温经通脉、补火助阳、散寒止痛之功,作用温和持久,是肾阳虚衰之要药;吴茱萸辛、苦,热,归脾、肾经,功用散寒止痛、助阳止泻、降逆止呕,尤适于痛经腹冷;炮姜为大辛大热之品,温中散寒、回阳通脉,是温中之要药,能去脏腑之寒气,尤温肾阳,是寒凝血瘀痛经的要药。三者相须为用共为君药,共奏温中散寒之功用。当归补血活血、调经止痛,其补血虚、通血滞,理血乱,补而不滞,标本兼治;川芎活血行气,止痛,既能活血止痛,又能祛瘀调经;白芍味苦、酸,能养血调经、柔肝止痛、养血敛阴,使阳气得到阴液的资助、濡润而生化无穷,合甘草有芍药甘草汤酸甘化阴、缓急止痛之意,同时甘草又起调和诸药之用。以上6味药为君药,温经散寒,暖肾中之阳,化冲任二脉之瘀血,通调并进,和血止痛。蒲黄、五灵脂功能活血祛瘀、散结止痛,现多用于痛经、心绞痛、胃痛、产后腹痛、宫外孕等属于瘀血停滞者[5];气为血之帅,血为气之母,气行则血行。延胡索活血行气、止痛,是血中之气药,能行血中之气滞,气中之血滞,专治一身上下诸痛。既能活血化瘀通经,又能行气开郁而止痛。莪术破血行气,消积止痛,加强上方化瘀止痛之用,有消顽疾之功。经行腹泻者,加白术、白扁豆、山药、茯苓等健脾止泻;经行呕吐者加砂仁、竹茹等降逆止呕、健脾和胃;腹痛较甚者加川楝子、三棱破血行气、化瘀止痛;瘀血较重者加益母草、泽兰、桃仁、红花等活血化瘀;寒凝较甚者加小茴香、艾叶、等温经通络;腰膝酸软者加杜仲、续断、桑寄生等补肝肾,强筋骨。全方配伍得当使经前期顺利进入经期,得以正常行经、改善痛经症状。

经后期子宫藏而不泻,血海空虛,阴渐长。此时重在辨证求因以治本,张老师认为肾(阳)虚血瘀是发生痛经的根本,故补肾阳、通经络、化瘀痛是根本大法。张老师主张用右归丸和四物汤加减,使阳气充足,瘀血得化,经血充足,痛经自然缓解。补肾化瘀同时还不忘健脾,多加白术、茯苓、山药等达到补养后天以资养先天之意。平素心烦易怒、情绪抑郁加香附、延胡索疏肝行气,化瘀止痛。

3 穴位贴敷和针刺治疗

有些患者痛经较严重,就诊时有腹痛难忍,面色晄白,口唇周苍白,甚至昏厥,此时口服汤药难以很快减缓痛经,可以腹部关元穴敷贴雷火灸,温通经络,散寒止痛。或以针灸刺入,运用平补平泻的手法,针刺三阴交、中极、次髎、足三里等穴。三阴交是肝经、肾经、脾经足三阴经的交会穴,可通经而止痛。中极为任脉穴位,可通调冲任之气,散寒行气。次髎为治疗痛经的经验穴。痛经的部位在胞宫,足三里位于下腹部,故选择足三里,该穴里理气和胃、理气和血的功效。

4 预防保健

原发性痛经有较高的发生率,各种不良的生物因素和社会因素均可使痛经发病率增高。痛经不仅会使痛经者痛苦,影响其学习和生活,而且会导致其抑郁焦虑,心情烦躁,影响其日常交往。张老师提出以下几点建议:(1)认为学校、家庭应对痛经女性进行适当的宣传教育,积极对其进行心理疏导,缓解其紧张、焦虑、烦躁。低落等消极情绪;(2)寒邪是痛经发生的主要影响因素,因此,阳虚体质且患痛经的女性应注意保暖,平素多热饮热食,经常用艾叶泡脚,起到温经活络减缓痛经的作用;(3)广大女性应该规律自己的生活方式,保证充足的睡眠,适当进行体育运动,适量的体育运动能够有效改善血管功能与血液状况,还可以调节大脑皮质的兴奋和抑制过程,改善盆腔血液循环,减轻经期的不适。减少痛经发生或减轻痛经的程度;(4)对于痛经进行性加重、多种措施未能见效的痛经患者,应该及时就医,查明情况。

5 临床验案

患者女,23岁,未婚,否认性生活史,就诊时间2018年11月4日,患者主因“经期腹痛3年”就诊于辽宁中医药大学附属医院,平素月经周期28~30天,经期为3~5天,量可,色黯,有血块,经行腹痛,经期第一天尤甚,痛甚腹泻、呕吐,需卧床休息,喜暖,得热和血块排出时痛减,饮食睡眠可,时有便溏,小便正常,末次月经为10月10日。平素手足欠温,畏寒喜暖。查舌质暗,苔白,脉沉细尺脉弱。予查彩超提示:子宫及双附件未见异常。西医诊断:原发性痛经。中医诊断:痛经。辨证属寒凝血瘀证。患者平素月经规律,现处于经前期,予自拟方“化瘀止痛汤”加减,温经散寒、补肾健脾、化瘀止痛。处方如下:吴茱萸15 g,炮姜9 g,肉桂15 g,当归15 g,川芎15 g,莪术15 g,白芍20 g,延胡索15 g,蒲黄10 g,五灵脂15 g,巴戟天15 g,山药15 g,白扁豆15 g,砂仁10 g,甘草9 g。7剂,水煎服,100 mL日2次口服。嘱患者保持心情愉悦,家人及时进行心理疏导勿给予太大压力,避免焦躁情绪。二诊:2018年11月15日,末次月经时间:11月8日。该患服药后经行腹痛明显好转,经色渐红,血块减少,偶有轻微恶心、腹泻减轻,但仍便溏。手足欠温症状有所好转。查舌质淡黯,苔薄白,脉沉。予右归丸加减。处方:熟地黄15 g,肉桂10 g,菟丝子15 g,鹿角胶9 g,枸杞子9 g,淫羊藿15 g,鸡血藤10 g,当归10 g,杜仲10 g,川芎9 g,紫石英10 g,黄精10 g,山药10 g,白扁豆10 g,甘草9 g。14剂,水煎服,100 mL日2次口服。三诊:2018年12月10日,末次月经:12月6日,经行腹痛基本消失,色红,血块及腹泻、呕吐症状均消失,手足仍欠温,稍有便溏。舌淡苔薄白,脉沉。予二诊方减紫石英、黄精、石斛。7剂,经前1周服用以巩固效果。此后,患者未复诊,曾电话回访告知痛经未复发。

按:此例患者原发性痛经,初诊时辨证为寒凝血瘀型,该患者平素手足欠温,畏寒喜暖,肾阳不足,胞宫失于温煦,冲任二脉失于温养,血得寒则凝,经血排出不畅故经行腹痛、月经色黯,有血块,肾为一身之阳,肾阳不足颇及脾阳,脾阳虚弱,水湿不运,湿浊下渗大肠,因此腹泻,脾胃虚弱,经前及经期气血变化较剧,水湿之邪上犯,则见呕吐。故经前期予温经散寒,补肾健脾、化瘀止痛。经后期重在治本予右归丸平补肾阳,四物汤加减以补营血之虚。

6 结语

中医学在治疗痛经方面已经形成了比较完善的理论体系,疗效显著,其远期疗效尤为突出,为西医治疗所不及,张晓东教授本着“急则治其标,缓则治其本”的治疗原则,对痛经分阶段治疗适时用药,经前及经期以疏导为主,散寒止痛先治其标,经后期以温肾为主,化瘀通络,使气血流通,冲任调和,标本缓急,主次有序的分阶段调治。同时嘱患者保持心情舒畅,消除经前紧张、恐惧的心理,经期避免剧烈运动,注意保暖,切勿贪凉饮冷,避免痛经的发作。

参考文献:

[1]张玉珍.中医妇科学[M].北京:中国中医药出版社,2002:131.

[2]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010:301.

[3]Dmitrovic R,Kunselman AR,Legro RS.Continuous compared with cyclic oralContraceptives for the treatment of primary dysmenorrheal:a randomized controlld trial[J].Obstel Gynecol,2012,119(6):1143-1150.

[4]何碧嫦,周慧芳.周慧芳教授以补肾调肝法治疗痛经经验[J].天津中医药,2019,36(7);679.

[5]左刚,任聪颖,王春兰.芍药甘草汤合失笑散加味治疗原发性痛经120例[J].中国中医药现代远程教育,2013,11(14):18-19.

(收稿日期:2019-09-09)

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