杨二梅 李运良 李素水 范彦蓉 王立峰 张亚莉 郑鸿伟

抑郁症是一种以显著而持久的心境低落为主要症状的身心疾病。严重影响患者的生活质量，对患者的生活、工作，甚至生命产生极大的危害。抑郁症患者自我评价过低，常感到绝望无助，缺乏希望，常因自卑、自罪、无望、无价值心理及躯体不适感等原因自杀结束生命[1]。临床常规护理对抑郁症患者缺乏科学的评估、护理过程缺乏连续性、健康教育护理内容针对性不强，患者的主观能动意识激发不足，使患者身心健康得不到有效地提高,大多数抑郁症患者在无有效指导的情况下，会以回避、屈服和消极的方式应对疾病及生活中的事物[2,3]。所以在临床治疗中，迫切需要有一种方法能用来改善患者自我评价过低，减轻绝望无助等症状。而希望理论是新兴的精神疾病护理理念和康复目标[4]。希望是人们在危机时刻的重要应对策略，在个体遭遇不幸时，可起到缓冲压力、激发斗志、战胜自我、超越自我以及促进身心修复的作用，已经得到广泛的临床实践。希望理论由积极心理学家Snyder及其同事提出。根据Snyder的希望理论，希望使人产生动力，有勇气面对困难，并相信能改变目前的困境。希望理论在国内的研究多集中在学生身上。近几年来，希望理论开始在精神病患者中应用。希望理论在精神分裂症患者中取得良好效果。对康复期精神分裂症患者，采用希望理论指导护理干预能有效提升患者治疗疾病的自信心，显著改善患者对未来的态度，提高行动积极性，有效缓解患者的焦虑以及抑郁情绪。江艳霞等[5,6]指出，积极心理护理有利于降低精神分裂症患者的抑郁情绪程度与阳性比例，有利于促进精神分裂症患者构建积极心理品质，有利于提高精神分裂症患者的生活质量。本研究通过对抑郁症患者住院期间联合希望理论治疗，以期探讨希望理论对抑郁症患者的临床疗效，为抑郁症治疗与护理提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年5月至2017年5月在石家庄市第八医院住院治疗的80例抑郁症患者作为研究对象。按照患者就诊顺序编号分组，单号为观察组、双号为对照组，每组40例。但是，在研究过程中由于量表测评无效脱落6例，其中观察组脱落2例、对照组脱落4例，最终74例患者完成本研究。观察组中，男21例，女19例；年龄22～67岁，平均(47.11±7.19)岁；病程7个月～25年，平均(11.23±4.36)个月；对照组中，男20例，女20例；年龄21～65岁，平均(45.56±6.74)岁；病程5个月～27年，平均(13.80±7.61)个月。2组患者的性别比、年龄和病程差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经过石家庄市第八医院伦理委员知情并同意。2组患者在知情同意的情况下均自愿参与研究。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类》(international statistical classification of diseases and related health problems ICD-10)关于抑郁症的诊断标准；②HAMD-17评分≥17分；③病程超过1个月，伴随各种躯体症状；④躯体症状经完善各项化验和检查后排出其他器质性原因；⑤年龄18～70岁；⑥患者知情同意。

1.2.2 排除标准：①患有脑器质性病变的患者；②具有严重自杀倾向的患者；③有药物、酒精依赖的患者；④患有精神分裂症等其他精神疾病的患者；⑤沟通障碍不能理解护理宣教内容的患者；⑥正在接受其他治疗或护理干预的患者；⑦患有严重躯体疾病或慢性疾病；⑧近期有重大应激事件发生的患者；⑨依从性差不能随访的患者。

1.3 方法 2组均实施抗抑郁治疗及常规护理，观察组在对照组基础上将希望理论贯穿于患者治疗整个过程。(1)评估患者的希望水平。(2)希望护理计划的制定：依据患者希望水平制定护理步骤，对希望水平较低的患者进行专门护理。按照患者住院天数和希望水平的逐渐提高实施希望护理理论。(3)希望理论护理步骤：①患者入院后第1周进行分组，每组由专门的护理人员负责，患者之间建立相互尊重、相互帮助的团队意识，共同树立各护理阶段的康复目标，营造关怀和鼓励的团队精神，增加患者的精神支持；②入院第2～4周鼓励患者宣泄负面情绪，如焦虑、抑郁、恐惧等，患者之间、护患之间倾诉罹患抑郁症的因素，纠正患者的错误理解，帮助患者认识到希望对康复的价值，找出能够树立希望的因素，指导患者树立正确的自我评价和希望，激发康复信念；③患者入院后第5～6周构建精神支持系统，树立希望。社会支持与希望呈正相关，指导患者及家属识别抑郁症复发的先兆症状，动员患者的家属、朋友参与到患者治疗中，调动患者的社交，充分发挥社会支持的作用，帮助患者建立精神支持系统；指导患者应对不良情绪，培养健康的兴趣爱好，提高应对不良事件的能力，发现生活中的积极面，树立具体的希望。及时强化积极情绪与行为，告知患者及家属坚持出院后定期门诊复诊及门诊心理治疗的重要性。在入院42 d、56 d，分别进行抑郁症状、日常生活能力、躯体症状评估并统计分析。

1.4 观察指标

1.4.1 2组患者抑郁症疗效：①采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)评分评价患者的抑郁严重程度。HAMD-17，适用于有抑郁症状的成人，信度：0.88～0.99，P<0.01。效度：评定抑郁症时，其反映临床症状严重程度的经验真实性系数为0.92。HAMD也能很好的衡量治疗效果。分界值：总分超过24分，可能为严重抑郁；超过17分可能是轻或中等度的抑郁；如<7分，即没有抑郁症状。总分能较好地反映病情的严重程度，即总分越高，病情越重；总分越低，病情越轻。以HAMD-17评分≤7分为临床痊愈；减分率≥50%为有效，<50%为无效。②采用日常生活量表(ADL)反映患者的日常生活能力的改善。ADL，从轻到重有4个分级，分别是1、2、3、4分，总分越低，患者生活能力越正常。

1.4.2 2组患者的躯体症状疗效：采用躯体健康问卷表(PHQ-15)评价患者的躯体化症状。PHQ-15，从低到高有3个分级，分别是无0分、有点1分、大量2分。总分越高，躯体健康状况越差；总分越低，躯体健康状况越好。

2 结果

2.1 2组患者抑郁症状变化 2组患者治疗前HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗42、56 d时，观察组患者的HAMD评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组在治疗42 d时与治疗前比较，治疗56 d与治疗42 d比较差异均有统计学意义(P<0.05)；对照组在治疗42 d与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在治疗56 d与治疗42 d 比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。经过8周治疗，观察组痊愈率为89.47%(34/38)，对照组痊愈率为69.44%(25/36)，差异有统计学意义(χ2=4.589,P=0.032)；观察组有效率为92.11%(35/38)，对照组有效率为83.33%(30/36)，差异无统计学意义(χ2=1.33,P=0.249)。见表1。

表1 2组患者HAMD得分比较 分,

注：与治疗前比较，*P<0.05；与第42天比较，#P<0.05

2.2 2组患者的日常生活评分变化 2组患者治疗前ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗42、56 d，观察组患者的ADL评分显著低于对照组，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。观察组在治疗42天时与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在治疗第56天与治疗第42天比较，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组在治疗第42天与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在治疗第56天与治疗第42天比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者ADL得分比较 分,

注：与治疗前比较，*P<0.05；与第42天比较，#P<0.05

2.3 2组患者的躯体症状疗效 2组患者治疗前PHQ-15评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗第42天以及第56天时，观察组患者的PHQ-15评分均显著低于对照组，2组间差异有统计学意义(P<0.05)。观察组在治疗第42天与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在治疗第56天与治疗第42天比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组在治疗第42天与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在治疗第56天与治疗第42天比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者的PHQ-15评分比较 分,

注：与治疗前比较，*P<0.05

3 讨论

抑郁症是一类情感性精神障碍，主要表现为“三低症状”——情感低落、思维迟钝和意志活动减退[7],到2020年，抑郁症将成为人类仅次于心脏病的第二大危害性疾病[8,9]。抑郁症的预后并不乐观，具有高复发率、高自杀风险的特点，据报道部分原因是由于患者缺乏抑郁症相关健康认识，产生诸多不良情绪，出现错误认知所致[10]。希望理论认为希望特质是个体人格特征的一部分，包括三个互相关联的认知要素：目标、动力意识和路径意识。目标是个体行为的指向，是希望的基础；动力意识是一种动机因素，是激励个人的精神力量；路径意识是为达到目标而寻找方法的意识。另外，希望是经由后天学习而形成的一种个人思维和行动倾向。

本研究中，在应用希望理论治疗的抑郁症患者，HAMD-17总分明显下降，同时以HAMD-17总分评价的痊愈率和有效率为92.11%、83.33%，明显高于对照组，其可能原因是医务人员在应用希望理论时，必须不断地协助患者找出能够树立希望的因素，而希望是生命的核心，是个体在面对疾病和死亡时的重要积极因素，在人生的关键时刻能提高生存信心[11,12]，所以通过树立希望能激发患者的主观能动意识，一步步缓解或降低患者的抑郁情绪。还有一些研究证实，应对策略直接影响人们的心理健康水平，激发抑郁症患者自身自愈潜能，不但可以明显改善负性情绪，还可以引导患者正确认知疾病，帮助患者早日康复回归社会，也可以支持希望理论在通过改善患者认知方面而改善抑郁症状[13]。抑郁症患者存在严重的心理困扰问题，实施希望护理干预是解决心理困扰问题的有效措施与方法[14]，与本研究结论一致。本研究还发现，联合希望理论在治疗抑郁症患者过程中，治疗第42天时与治疗前比较以及治疗第56天时与治疗第42天时比较，观察组与治疗组HAMD评分差异均有统计学意义(P<0.05)。且随着治疗时间的延长，抑郁症状的改善更加明显。所以对抑郁症患者实施希望理论的心理护理措施，能够显著改善患者的病情，提高抑郁症的疗效，因此希望水平的提高对抑郁症康复有重要意义。

抑郁症患者的生活满意度普遍降低，随着病情的加重，日常生活能力逐渐下降。在本研究中发现希望理论显著提高抑郁症患者的日常生活能力。观察组患者的ADL评分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。本研究还发现，将希望理论应用于抑郁症患者的治疗过程中，治疗第42天时与治疗前比较以及治疗第56天时与治疗第42天时比较，观察组与治疗组ADL评分差异有统计学意义(P<0.05)。国内张晓娜[15]综述中提示希望能够提高精神病患者的生存质量，维护患者的价值和尊严，还能够使他们坚持支持治疗，促进康复。融入希望理论的健康教育可以给抑郁症患者多维度的积极的生活力量，使其在疾病治疗过程中不断感受到希望的存在，从而缓解或降低抑郁情绪[16]。希望理论作为一种正向的积极心理学细化的分支，可以引导患者对自己的未来有积极向上的规划，增加他们对生活意义的正向反应，以积极的心态去面对疾病，正确认识抑郁症，激发生活的热情，调动其动力思维和路径思维，主动发现生活的美好，降低抑郁情绪，从而提高日常生活能力。在精神疾病如精神分裂症中希望理论的应用也取得了良好的临床疗效[17,18]。本研究结果证实希望理论治疗抑郁症疗效确切，能激发患者的自身潜质，建立自身精神支持系统，积极应对应激，树立希望，获得生活信心，从而改善患者的预后，值得临床广泛推广应用。

本文研究发现，在应用希望理论治疗中，躯体状况评分明显下降，疗效观察组优于对照组，治疗第42天以及第56天时，观察组患者的PHQ-15评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。既往认为抑郁症患者在抑郁症状改善后，躯体症状也随之好转。一方面可能与患者抑郁情绪有了明显改善，应激状态得到了减轻，躯体不适减轻，有研究报道，希望水平与抑郁症患者的心理健康状况呈现正相关，在治疗过程中发挥希望的作用，缓解患者的应激状态，提高希望水平，可显著促进患者的康复和预后[19]，支持本研究结论；另一方面希望理论在帮助患者寻找希望，提高患者日常生活能力的同时，可以纠正患者对躯体健康的不良认知，使患者能够正确对待身体不适，从而减少对躯体的关注。本研究还发现，应用希望理论在治疗抑郁症患者的过程中，治疗第42天时与治疗前比较，观察组与治疗组患者的PHQ-15评分差异均有统计学意义(P<0.05)；但是，治疗第56天时与治疗第42天时比较，观察组与治疗组患者的PHQ-15评分差异无统计学意义(P>0.05)。分析认为，随着希望理论在抑郁症患者中应用时间的延长，患者对抑郁症有了更多健康的认知，主观能动意识随着希望水平的提高不断激发，消极的生活方式逐渐减少，逐步转换成积极的应对方式，对躯体不适的关注逐渐减少，躯体不适感不断减轻甚至会消失。

综上所述，希望理论能显著提高抑郁症患者的临床疗效，有助于促进患者身心健康，提高日常生活能力。由于样本数量较少、随访时间较短，需进一步多中心、大样本的研究，探讨其在各种抑郁障碍中的疗效。