尹新玲

慢性心力衰竭是由于多种心血管疾病的逐渐发展而导致心脏结构和功能发生一定程度的变化，引起心脏搏出量减低，它会进一步导致肺循环和体循环瘀血的表现。2型糖尿病是社区老年人的常见高发疾病，研究表明>40岁是2型糖尿病发生的危险因素之一，年龄每增加10岁2型糖尿病的患病率增加68%，因此未来2型糖尿病将为患者造成沉重的疾病及经济负担[1]。2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者的发生率逐渐增高，有研究表明2型糖尿病患者罹患心力衰竭的概率较无2型糖尿病的患者增高2倍[2]，且2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者的预后较无2型糖尿病的慢性心力衰竭患者较差，因此本文将对肠内营养液在2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者治疗中的意义进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2019年8月本院收治的2型糖尿病合并慢性心力衰竭患者120例，年龄65～92岁。随机分为观察组与对照组，每组60例。进行实验研究前充分告知所有患者及家属研究中存在的利弊，遵循自愿原则，所有患者签订知情同意书，经医院医学伦理委员会批准后进行。2组患者的年龄、性别比、心功能分级、肝肾功能、基础疾病等临床资料进行对比，差异无统计学意义(均P>0．05)。见表1。

表1 2组患者年龄、性别、心功能等因素 n=60，例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①所有入选患者依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]明确诊断为慢性心力衰竭；②依据中国2型糖尿病防治指南[4]明确诊断为2型糖尿病；③符合慢性心力衰竭NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；④心脏彩超提示左室射血分数<40%。

1.2.2 排除标准：①有甲状腺疾病病史；②有先心病及病窦综合征、房颤等心律失常疾病；③血液系统疾病、食管、胃、肠道恶性肿瘤、消化性溃疡等疾病；④存在急性心肌梗死及心源性休克、心脏破裂、主动脉夹层、室颤等疾病；⑤入院前一直长期食用肠内营养剂。

1.3 方法 对照组：给予利尿、扩管减轻心脏前后负荷、强心等治疗过程中。观察组：在常规治疗基础上给予肠内营养剂，主要采用肠内营养剂[商品名：瑞代；厂家：纽迪希亚制药(无锡)有限公司]按照Harris-Benedict 公式计算患者每日能量需要量，将计算结果乘以1.2～2.0(热量<104.6～146.4 kJ·kg-1·d-1)为总能量消耗量，平均分配到三餐中。老年患者胃肠功能差，以1个月为1疗程。所有对照组在常规治疗基础上给予低盐低脂糖尿病饮食，可自行搭配食物，也可使用我院糖尿病营养餐。

1.4 观察指标 入院后充分了解患者病史，完善心电图、由我科护士对纳入研究的患者抽血15 ml，及时送检验科检测血常规、肾功能、IL-6、血清胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、超敏C-反应蛋白、NT-proBNP等指标，入院次日晨起6点抽取肝功能送检。入院时由护士用血糖仪为患者监测空腹血糖，测身高及体重计算患者体重指数，并登记。治疗1个月后请患者及时到我科再次抽血检测上述指标，并检测空腹血糖、体重指数。所有检验指标均由专业人员严格按照说明书正确操作避免人为误差，如有明显误差，及时复测，记录在治疗过程中出现的不良事件及并发症。所有患者入院后12 h及治疗1个月后由我科医师采用我科彩色多普勒超声诊断仪测量左心室收缩末期内径、舒张末期内径、左心室射血分数。

2 结果

2.1 2组治疗前后营养指标比较 2组治疗前体重指数、血清总蛋白、白蛋白和血红蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均高于治疗前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后营养指标比较

2.2 2组治疗前后炎症指标比较 2组治疗前IL-6、超敏C-反应蛋白比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后炎症指标比较

2.3 2组治疗前后血糖水平和IGF-1比较 2组治疗前血糖、IGF-1水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后空腹血糖和IGF-1比较

2.4 2组治疗前后心功能比较 2组治疗前左心室射血分数、左心室收缩内径、左心室舒张内径、NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后左心室射血分数高于治疗前，左心室收缩内径、左心室舒张内径、NT-proBNP水平低于治疗前，且观察组左心室射血分数高于对照组，左心室收缩内径、左心室舒张内径、NT-proBNP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 治疗前后心功能比较

3 讨论

2010年中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学分会调查发现，我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家[5]。有研究表明，富含膳食纤维的食物可以减少机体对葡萄糖的利用率,降低胰岛素抵抗,降低血糖[6]，瑞代可减少2型糖尿病患者的血糖波动，降低胰岛素的用量，更好的控制血糖，并能有效促进重症患者胃肠道功能恢复[7]。瑞代富含木薯淀粉和玉米淀粉，这种缓释淀粉主要是通过氢键结合形成聚集物或者与脂肪形成脂一淀粉复合体，这种大分子的结构可延缓被淀粉酶水解的速率肠道的吸收也随之减慢，因此适合于糖尿病的患者[8]。所以在本研究中显示所有治疗后患者的体重指数、血清白蛋白、白蛋白、血红蛋白水平较治疗前均有增长，且患者空腹血糖治疗后较治疗前均有降低。

营养不良可使重症呼吸道感染的患者免疫功能下降、呼吸肌萎缩导致患者感染性休克等并发症增多、病死率上升[9,10]，科学合理的营养支持对于改善重症患者的基本状况、降低感染程度，对尽快恢复呼吸功能具有积极意义[11,12]。心力衰竭的发生发展过程中，心肌细胞的能量代谢途径发生改变，心肌能量不足，心脏结构及功能也发生改变，促使患者肺循环、体循环淤血程度加重，引起患者恶心、腹胀、消化功能降低等胃肠道功能紊乱的表现[13,14]。血清中IGF-1具有抑制心肌细胞凋亡，修复坏死心肌细胞的作用[15]，IGF-1的水平随患者心功能的下降呈降低趋势，低浓度IGF-1为心衰不良预后的高危因素之一，长期营养不良可导致患者IGF-1水平降低、引起炎症细胞清除或抑制作用下降，加速慢性心力衰竭疾病发展进程。在本研究中2组患者炎性反应指标IL-6、超敏C-反应蛋白等指标治疗后均低于治疗前，且反映心功能的指标，左室射血分数在治疗后高于治疗前，左室收缩内径、左室舒张内径、NT-proBNP等指标在治疗后均低于治疗前证实了这一点。

在本研究中观察组患者炎症指标、营养指标、心功能指标在治疗后与对照组相比均有明显改善进一步证明慢性心力衰竭患者给予肠内营养可以改善机体营养状态及炎性状态，减少心肌损伤，对心功能的改善具有很好的促进作用。老年慢性心力衰竭患者，对静脉补液的速度、总量有一定的限制，因此相比较于肠外静脉营养，肠内营养具有方便、符合生理状态、减少并发症、改善肠道黏膜屏障、提高免疫功能、降低胃肠道应激反应、防止肠道菌群移位等优势[16,17]。危重患者在应激的情况下会导致血糖增高，影响疾病的预后及转归，是病情发展的不良危险因素[18,19]。瑞代富含VitC等均可以帮助清除氧自由基增加抗炎作用，抗心力衰竭。抑制心肌细胞的凋亡，提高心肌收缩力，改善患者心功能。抑制炎性反应，调节机体细胞免疫功能，增加机体抗应激和抗感染的能力。

综上所述，肠内营养支持可改善老年慢性心衰患者营养状态，提高心功能，降低炎性因子水平，达到提高治疗效果目的。本研究存在一定缺陷，未对患者进行远期随访，未对患者远期心室重塑等进行研究。有待于延长随访时间，观察常规纠正心力衰竭治疗同时，给予肠内营养支持疗法是否可减少老年CHF病死率，延缓心室重塑。