徐志娟

【摘 要】目的：探讨不良事件分享在消毒供应中心的应用效果。方法：CSSD对不良事件常规上报的基础上，由护士长按不良事件的性质选择性通知责任人在科内进行汇报分享，汇报者由专科工龄在2年以上的护理人员承担，并按医院护理部不良事件上报标准进行奖励。结果：观察组不良事件明显下降，特别是外标签错误、器械组装错误改善显著;观察组工作人员对不良事件相关内容知晓率上升;两组不良事件的发生与责任人的专科工龄相关，与责任人的职称、临床科室工作时间无关。结论：不良事件分享培训有效提高消毒供应中心工作人员的专科素质，有利于消毒供应中心工作质量的提高。

【关键词】不良事件;消毒供应中心;分享

【中图分类号】R972.9【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2020）04-12-252-02

近年来病人安全问题已成为医院质量管理的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。消毒供应中心是医院供应无菌物品、器械的科室，其质量管理水平直接影响医院管理质量，重复手术器械的洗消工作更是控制医院感染的重要环节[1]。随着两规一标的修订，集中化管理的普及，消毒供应中心受器械物品高流通率和工作人员的问题，存在较大的病菌传播风险，其不良事件也更多的暴露于大众的视野中。为了规避CSSD消毒灭菌过程中存在的缺陷，提高CSSD工作人员风险评估意识，我院消毒供应中心实施了专科不良事件分享培训，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

我院消毒供应中心现有工作人员32人，其中护士20人，工人12人。收集我院CSSD2018年至2019年11月不良事件，按专科性质对不良事件类型分析，对排在前四位分别按器械包组装错误、外标签错误、湿包、器械物品损坏进行分类登记。将2018年1月至11月不良事件52例作为对照组，2019年1月至11月不良事件30例作为观察组，两组在工作人员、操作流程、科室培训和奖惩制度等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

2018年消毒供应中心对不良事件进行常规管理，根据情况分别在科室晨会、例会中进行通报，并按医院护理部要求每月上报。2019年消毒供应中心在不良事件常规管理的基础上增加了科内不良事件分享培训。由护士长深入了解不良事件发生的时间、场所和环节，根据不良事件的性质选择性分享，由专科工龄2年以上人员承担，汇报人收集资料、制作PPT进行分享培训，还原当时的操作过程，并组织讨论。最终确定不良事件发生的根本原因，是操作不规范、工作人员安排不合理，还是专业知识培训不到位等，从而避免类似事件的反复发生。另外，不良事件汇报者按医院护理部不良事件上报标准进行奖励。

2 观察指标

将2018年1月至11月和2019年1月至11月同类事件的发生率、工作人员的知晓率、责任人的专科工龄进行比较，评价不良事件分享培训的效果，根据实际效果采取补充措施，巩固效果。

3 数据处理

采用SPSS16.0软件对计数资料进行 检验，以P<0.05为差异有统计学意义

4 结果

4.1 2组不良事件发生情况比较见表1.。

4.2 2组工作人员对不良事件相关内容知晓率、落实率比较见表2。

4.3 2组不良事件责任人专科工龄分析见表3。

4.4 两组不良事件责任人在职称、临床科室工作时间比较差異无统计学意义。

5 讨论

5.1 消毒供应中心不良事件是指消毒灭菌物品未达到要求、各种检测阳性、操作中发现器械物品存在质量问题，如少件、多件、清洗质量问题、湿包、器械功能缺失等。从表1中可以看出我院消毒供应中心目前存在的不良事件依次是器械组装错误、外标签错误、器械物品损坏、湿包。经过不良事件分享培训，观察组不良事件的发生明显下降，特别在外标签错误和器械组装错误方面显著改善。而在器械物品损坏和湿包方面没有明显变化。

5.2 消毒供应中心作为医院的一个特殊护理单元，虽然结合规范，确定了专科不良事件的性质和分级标准，并按护理部统一表格上报，但是由于传统观念等种种原因并未进行广泛交流。传统的安全培训多以科室例会的形式进行，内容以说教为主，讲解者与听课者缺乏互动，达不到预期效果[2]。不良事件分享不只是一味地对结果进行灌输，而是以实例为依据，内容生动真实，责任人更是通过事件回顾、原因分析，变被动为主动，成为科室风险教育的最好素材。从表2中可以看出不良事件分享培训提高了消毒供应中心工作人员对不良事件相关内容知晓率。

5.3 消毒供应中心虽然是医院的护理单元，但由于其工作内容的特殊性又与临床护理截然不同。因此不管你在临床科室的工龄有多长、职称有多高，在消毒供应中心你都要从零开始。从表3可以看出，消毒供应中心不良事件的发生与专科工龄有关，专科工龄越短，不良事件发生率越高。当然也有个别人员因自身能力不足，专科技能并没有伴随专科工龄增加，仍属于不良事件的高发人群。

5.4 我院消毒供应中心工作人员32人，护士20人，约占总人数的62%，其他为工人。由于大部分工人的岗位设置和文化水平的影响，科室不良事件的分享培训完全由专科工龄在2年以上的护理人员完成。从表3可以看出5年以上工作人员不良事件发生率最低。通过分享和讨论，可增加护理人员的相互沟通和学习，提高工作能力，从根本上改善了护理人员的责任心[3]，还可以促进低年资工作人员快速成长。

5.5 不良事件分享培训采取的是“针对缺陷培训”和“奖励缺陷提出”的模式[4]。在这种培养模式下，护理人员能够正视自己的错误，安全教育内容也得以充实和完善。因此，不良事件发生后要奖惩分明，根据事件的性质扣除当月绩效并进行公示，以达到警示作用。对分享培训的责任人要按医院规定进行奖励，科室负责人组织讨论时就事论事，避免一味指责和批评。

护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现[5]。医院鼓励大家上报不良事件，积极开展不良事件分享培训，有利于创造“差错共享”文化[6]，可以使责任人对发生案例记忆深刻，还能激发大家的工作热情，促使工作人员参与到不良事件的管理。因此，可以说不良事件的分享培训是提高消毒供应中心工作质量的重要手段。

参考文献

[1]杨鸣春，刘雪莲，陈宇丹，等.质量监测在消毒供应中心质量管理中的应用[J]中华医院感染学杂志，2016，26（6）：1426-1428

[2]林清然，陈伟菊，邹海花，等.应用德菲尔法对预防住院患者跌倒的护士培训课程设置的研究[J]护士进修杂志，2015，30（3）：195-198

[3]张春红.优质护理在腹腔镜手术患者中的应用[J]齐鲁护理杂志，2013，19（20）：127-128

[4]范巍.肾内科护理风险的相关因素及探讨风险管理的策略[J]中国卫生产业，2018，15（29）：54-55

[5]骆金铠.护理不良事件上报信息的闭环管理[J]中国护理管理，2016，16（8）：1029-1032.

[6]刘金凤，杨凤妹，张朝梅. “差错共享”不良事件管理模式在血夜净化中心安全管理中的应用[J]中华现代护理杂志，2013，18（31）：3816-3818