★ 刘小敏 刘帷桃 龚剑斌 皮艳君***（.江西中医药大学附属医院手足骨科 南昌330004；.吉安市中医院骨伤科 江西 吉安 343000）

髌腱炎是运动员最常见的膝关节紊乱病之一，与跳跃和下蹲活动密切相关，又称跳跃者膝［1］。临床表现特点为髌骨近端肌腱的局部疼痛、胫骨粗隆处压痛、跛行等［2］。髌腱的主要功能是传递拉伸载荷，其局部无菌性炎性反应、形态和弹性性质的任何变化都可能影响其在正常活动中的功能，这些变化与自我感知的疼痛和功能障碍的关系尚不清楚［3-4］。髌腱炎尚无特效治疗方法，以保守治疗为主，包括类固醇药物局部封闭、推拿按摩、针灸、中药热敷、口服非甾体药物等，常存在整体疗效不理想、治疗周期长等缺点［5］。笔者长期从事体外冲击波的临床研究，近年来应用体外冲击波治疗髌腱炎取得了较为满意的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2017年2月—2018年7月在我科就诊的髌腱炎患者90例，其中男62例、女28例，年龄16～44岁，平均年龄（34.2±10.3）岁，平均病程（4.9±3.1）月。借助SPSS 19.0统计软件，产生90例受试者随机安排表，列出流水号为01-90所对应的治疗分配，其中观察组60例再随机分为观察A组30例、观察B组30例，对照组30例。三组患者一般资料（年龄、性别、病程）经统计分析差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 依据《实用运动医学》［6］髌腱末端病制定：①有长期劳损史；②髌尖及胫骨粗隆髌韧带附着处明显下压痛；③上下楼、下蹲、跑步、跳跃时疼痛加重；④与股四头肌收缩相关的动作均出现疼痛；⑤膝关节抗阻力伸膝痛；⑥彩超或MRI提示髌腱周围局部水肿、炎性反应病灶改变。具备①②或其他标准中的3项即可诊断。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄在15～46岁；③神清，愿意配合完成治疗及评估；④签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①不符合上述诊断标准；②年龄＜15岁或＞46岁；③参与冲击波治疗前3个月内有过其他治疗；④膝关节有其他疾患，如膝骨性关节炎、半月板损伤、交叉韧带损伤、膝关节感染、结核、肿瘤、皮肤溃疡等；⑤合并严重心脑肺肾等脏器损害者；⑥不配合治疗、不同意参加此项目、未签署知情同意书者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察A组、观察B组 采用HK.ESWO-AJII冲击波骨科治疗仪（深圳市慧康医疗器械有限公司）进行体外冲击波治疗。（1）体位：患者取仰卧位，膝下加垫使膝关节屈膝约30°；（2）定位：选取髌腱压痛最明显点（亦可采用B超协助定位），用紫药水标记出痛点；（3）治疗参数：观察A组触发电压8KV，冲击频率3Hz，聚焦面积约1.5cm2，冲击次数1000次；观察B组触发电压12KV，其他治疗参数同观察A组。两组均每周治疗1次，连续治疗3周。

1.5.2 对照组 采用痛点局部封闭治疗。（1）选取髌腱压痛最明显点，常规碘伏消毒，无菌操作；（2）药物：醋酸曲安奈德1mL，添加2%利多卡因1mL，注入疼痛感觉反馈区。每周治疗1次，连续治疗3周。

1.6 观察指标 （1）患侧股四头肌峰力矩（PT）。峰力矩为肌肉缩收时产生的最大肌力，为等速肌力测试的黄金指标［7］。利用等速肌力测试系统Isomed 2000（德国）于治疗前、治疗结束后对患侧股四头肌肌力进行测定。测试时选取的角速度为60°/s，膝关节 ROM 为 75°。（2）视觉模拟评分法［8］（VAS）。于治疗前、治疗结束后、6个月随访时对三组患者进行疼痛评估。0分：无痛；3分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.7 疗效判定标准 依据治疗前、治疗结束后VAS评分值，制定疗效评价标准，用减分率表示：减分率＝［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%），分为治愈、显效、有效、无效四个等级［9］。①治愈：患侧疼痛消失，膝关节功能完全或基本恢复，减分率≥90%；②显效：患侧疼痛基本消失，膝关节功能基本恢复，48%≤减分率＜90%；③有效：患侧疼痛减轻，膝关节功能改善，19%≤减分率＜48%；④无效：无改善，减分率＜19%。

1.8 统计学方法 借助SPSS 19.0统计软件对收集的数据进行管理和统计分析。组内比较采用配对设计的t检验，组间比较采用随机区组设计的两因素方差分析，组间多重比采用Bonferroni检验，计数资料采用非参数卡方检验。计量资料用均数±标准差/标准误（±SD/SE）表示。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患侧股四头肌PT值比较 见表1。治疗前三组患者患侧股四头肌PT值组间比较，P=0.537＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。治疗后三组患者患侧股四头肌PT值与本组治疗前比较，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，表明三组患侧股四头肌PT值均较治疗前改善，三组治疗方法均有效；患侧股四头肌PT值组间比较，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义。

表1 三组治疗前后PT值比较（±SD，n=30）

表1 三组治疗前后PT值比较（±SD，n=30）

注：三组治疗前组间比较，①P＞0.05；与本组治疗前比较，②P＜0.05；三组治疗后组间比较，③P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后 t P观察A组 60.23±2.25① 72.10±3.34②③ 24.418 0.000②观察B组 60.40±2.11① 87.63±2.87②③ 45.233 0.000②对照组 60.27±2.05① 63.83±2.10②③ 20.110 0.000②F 0.628 630.869 P 0.537① 0.000③

2.2 治疗后三组间PT均值差的多重比较 见表2。观察B组与观察A组比较，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，表明观察B组治疗效果较观察A组更优；观察A组与对照组比较，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，表明观察A组治疗效果较对照组更优；观察B组与对照组比较，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，表明观察B组治疗效果较对照组更优。

表2 治疗后三组间PT均值差的多重比较（±SD，n=30）

表2 治疗后三组间PT均值差的多重比较（±SD，n=30）

注：观察B组与观察A组比较，①P＜0.05；观察A组与对照组比较，②P＜0.05；观察B组与对照组比较，③P＜0.05。

组别 组间差值 95%之置信区间 P观察A组-观察B组 -15.53±0.73（-17.31 -13.76） 0.000①观察A组-对照组 8.27±0.73 （6.49 10.04） 0.000②观察B组-观察A组 15.53±0.73 （13.76 17.31） 0.000①观察B组-对照组 23.80±0.73 （22.03 25.57） 0.000③对照组-观察A组 -8.27±0.73 （-10.04 -6.49） 0.000②对照组-观察B组 -23.80±0.73（-25.57 -22.03）0.000③

2.3 三组治疗前后VAS评分比较 见表3。治疗前三组患者VAS评分组间比较，P=0.851＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。治疗后三组患者VAS评分与本组治疗前比较，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，表明三组VAS评分均较治疗前改善，三组治疗方法均有效；三组患者VAS评分组间比较，P=0.001＜0.05，差异有统计学意义。

表3 三组治疗前后VAS评分比较（±SD，n=30）分

表3 三组治疗前后VAS评分比较（±SD，n=30）分

注：治疗前组间比较，①P＞0.05；与本组治疗前比较，②P＜0.05；治疗后组间比较，③P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后 t P观察A组 7.67±1.06① 2.37±1.16②③ -19.495 0.000②观察B组 7.70±1.02① 1.63±1.03②③ -23.523 0.000②对照组 7.70±0.95① 2.77±1.17②③ -21.970 0.000②F 0.162 8.600 P 0.851① 0.001③

2.4 三组间治疗后VAS均值差的多重比较 见表4。观察A组与观察B组比较，P=0.039＜0.05，差异有统计学意义，表明观察B组治疗效果较观察A组更优；对照组与观察A组比较，P=0.511＞0.05，差异无统计学意义，表明观察A组、对照组治疗效果相同；观察B组与对照组比较，P=0.001＜0.05，差异有统计学意义，表明观察B组治疗效果较对照组更优。

表4 三组治疗后VAS均值差的多重比较（±SD，n=30）

表4 三组治疗后VAS均值差的多重比较（±SD，n=30）

注：观察B组与观察A组比较，①P＜0.05；观察A组与对照组比较，②P＞0.05；观察B组与对照组比较，③P＜0.05。

组别 组间差值 9 5%之置信区间 P观察A组-观察B组 0.7 3±0.2 9 （0.0 3 1.4 4） 0.0 3 9①观察A组-对照组 -0.4 0±0.2 9 （-1.1 1 0.3 1） 0.5 1 1②观察B组-观察A组 -0.7 3±0.2 9 （-1.4 4 -0.0 3） 0.0 3 9①观察B组-对照组 -1.1 3±0.2 9 （-1.8 4 -0.4 3） 0.0 0 1③对照组-观察A组 0.4 0±0.2 9 （-0.3 1 1.1 1） 0.5 1 1②对照组-观察B组 1.1 3±0.2 9 （0.4 3 1.8 4） 0.0 0 1③

2.5 三组6个月随访VAS评分比较 见表5。治疗后6个月随访，三组患者VAS评分与本组治疗后比较P＜0.05，差异有统计学意义，表明三组VAS评分均较治疗结束时有所增加；三组间VAS评分比较，P＝0.000＜0.05，差异有统计学意义。

表5 三组6个月随访VAS评分比较（±SD，n=30）分

表5 三组6个月随访VAS评分比较（±SD，n=30）分

注：与本组治疗结束时比较，①P＜0.05；三组间比较，②P＜0.05。

组别 治疗结束时 6个月随访 t P观察A组 2.37±1.16 3.20±0.99 7.709 0.000①观察B组 1.63±1.03 1.80±0.89 2.408 0.023①对照组 2.77±1.17 3.50±0.73 4.853 0.000①F 8.600 50.091 P 0.001 0.000②

2.6 三组间6个月随访VAS均值差的多重比较 见表6。观察A组与观察B组比较，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，表明观察A组VAS评分改变值大于观察B组，观察B组疗效更优；对照组与观察A组比较，P=0.568＞0.05，差异无统计学意义，表明观察A组、对照组VAS评分改变值无差异；③观察B组与对照组比较，P=0.000＜0.05，差异有统计学意义，表明对照组VAS评分改变值大于观察B组，观察B组疗效更优。

表6 三组间6个月随访VAS均值差的多重比较（±SD，n=30）

表6 三组间6个月随访VAS均值差的多重比较（±SD，n=30）

注：观察B组与观察A组比较，①P＜0.05；观察A组与对照组比较，②P＞0.05；观察B组与对照组比较，③P＜0.05。

组别 组间差值 95%之置信区间 P观察A组-观察B组 1.40±0.23 （0.85 1.95） 0.000①观察A组-对照组 -0.30±0.23 （-0.85 0.25） 0.568②观察B组-观察A组 -1.40±0.23 （-1.95 -0.85） 0.000①观察B组-对照组 -1.70±0.23 （-2.25 -1.15） 0.000③对照组-观察A组 0.30±0.23 （-0.25 0.85） 0.568②对照组-观察B组 1.70±0.23 （1.15 2.25） 0.000③

2.7 三组临床疗效比较及不良反应情况 见表7。三组患者治疗后症状均得到有效改善，总有效率观察A组为86.67%，观察B组为96.67%，对照组为86.67%，经统计学比较，总有效率观察B组与观察A组、对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05），观察A组与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗期间，共有5例患者发生不良反应，其中观察A组、观察B组各有1例出现恶心症状，对照组有2例出现恶心症状、1例出现胃部不适，其他系统未见不良反应情况。

表7 三组疗效比较（n=30） 例

3 讨论

髌腱炎常以自我感知的疼痛和膝关节功能障碍为主要临床表现，具有难治愈、易复发的特点［10］。目前髌腱炎的发病机制尚无统一说法，大多数学者认为与股四头肌反复牵拉髌腱有关，且股四头肌强烈收缩加载于髌腱上的大负荷促进了髌腱炎的发生发展［11］。临床治疗髌腱炎的方法无外乎非手术治疗、手术治疗两类。非手术治疗常包括封闭、口服镇痛药、手法、针灸、中药熏蒸等，优点为对人体组织结构无破坏，缺点为只是针对疼痛的治疗，无法从根本上解决髌腱炎的发生发展，不能“标本同治”［12］。手术治疗主要以关节镜手术为主，术式常以清理局部致炎包块、松解髌腱为主，容易影响周围组织的正常生理结构，且治疗费用高，常不被患者所接受［13］。本研究应用不同能量的体外冲击波对比类固醇药物局部封闭治疗髌腱炎，取得较为满意的疗效。

体外冲击波具有良好的镇痛效应，能穿过人体组织到达患处，达到精准治疗的目的。当其进入人体组织后，如脂肪、筋膜、肌肉、肌腱、韧带等软组织及骨组织，在不同组织界面之间会产生不同的机械效应，对细胞发生不同的拉应力及压应力，拉应力可松解组织，促进局部微循环［14］；压应力则可促细胞发生弹性变形，增加细胞氧摄入，共同达到治疗目的［15］。局部高强度的冲击能量，能对疼痛感受器进行高强度的刺激，破坏疼痛感受器，使疼痛敏感性降低［16］。此外，体外冲击波还可影响疼痛感受器周围化学介质的组成，引发自由基改变并释放抑制疼痛的部分介质，从而起到缓解和治疗疼痛的目的［17］。

本研究比较了不同能量冲击波（观察A组冲击能量8KV、观察B组冲击能量12KV）与类固醇局部封闭（对照组）治疗髌腱炎患者VAS评分的影响。结果显示，经过3周治疗后，三组患者VAS评分均较治疗前有所降低（P＜0.05），表明3种治疗方法均有效；经组间多重比较后发现，观察B组VAS评分较观察A组、对照组降低更加明显（P＜0.05），表明观察B组治疗效果优于观察A组、对照组；观察A组、对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明观察A组、对照组治疗效果无差别。本次研究收集了6个月随访VAS评分记录，结果同样发现观察B组6个月后VAS评分升高不明显，较观察A组、对照组差异有统计学意义（P＜0.05），观察A组、对照组6个月随访VAS评分升高比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，体外冲击波疗法、类固醇局部封闭疗法均能有效改善髌腱炎患者的疼痛，且局部高能量冲击波（12KV）对于疼痛的改善更为有效，且远期疗效更优。本研究组认为局部高能量冲击波镇痛疗效优于类固醇封闭的主要可能机制归结于两点：①冲击波的精准治疗：即冲击波进入人体不同组织，能在不同组织界面之间产生不同的机械效应。②局部高能量体外冲击波（12KV）对疼痛感受器具有高强度刺激，且能释放抑制疼痛的化学介质，达到远期镇痛目的，而低能量冲击波（8KV）作用效应较不明显。

本次研究采用等速肌力测试系统Isomed2000（德国）于治疗前、治疗结束时对三组患者患侧股四头肌峰力矩进行测定，结果发现治疗结束后与本组治疗前比较，患侧股四头肌峰力矩增加观察B组较观察A组、对照组显著（P＜0.05），观察A组较对照组明显（P＜0.05），说明观察B组股四头肌做功增量优于观察A组、对照组，观察A组优于对照组。本研究组认为患侧股四头肌峰力矩增加可能机制为：①疼痛得以改善，肌力增加；②粘连得到松解，肌力增加。局部封闭、冲击波均能达到镇痛效应及对粘连组织的松解。本研究组大胆猜想：局部高能量冲击波治疗更优的原因归结于冲击波对病变细胞能同时产生拉应力及压应力，拉应力可松解组织，促进局部微循环；压应力则可促使细胞发生弹性变形，增加细胞氧摄入，共同达到治疗目的。但其具体作用机制还有待进一步研究证实。

李雪峰等［18］应用体外冲击波治疗51例优秀运动员髌腱末端病，结果发现体外冲击波能明显改善优秀运动员患膝疼痛，提高训练效果；吴国林等［19］应用体外冲击波治疗肩周炎患者21例，其临床疗效显著，体外冲击波在镇痛效应方面均与本研究一致。但目前尚未发现对比应用不同能量体外冲击波治疗髌腱炎的临床报道，本研究着重点在于进一步研究不同能量冲击波对髌腱炎的治疗效果，试图探索出冲击波治疗最佳疗效的参数（如冲击波能量大小等），为今后冲击波的治疗提供数据参数。体外冲击波治疗髌腱炎（或其他腱性末端病如肱骨外上髁炎、跟痛症、高尔夫肘等）的最佳疗效的参数（如冲击波能量大小等），还需更多的临床与基础研究证实。

综上所述，体外冲击波作为一种治疗髌腱炎的方法，具有安全、无创、操作简单、复发率低的特点。其临床疗效与冲击波的参数密切相关，因此体外冲击波的理想治疗参数需大家共同探索。