马润星 王勇 周军

(遵义市第一人民医院麻醉科 遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563000)

椎管内麻醉是临床常见的麻醉方法之一，包括蛛网膜下腔麻醉与硬膜外麻醉，应用于诸多腰腹部手术与下肢手术，具有奏效快、效果好、安全性高等优点〔1〕。与全身麻醉相比，椎管内麻醉对机体的血流动力学、免疫功能等影响相对较小，降低患者术后肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症风险〔2〕。椎管内麻醉属于区域麻醉，患者在麻醉过程中容易出现焦虑、紧张等不良反应，并伴有机体应激性心率增快、血压异常等现象，严重者容易诱发心绞痛、心肌梗死、心搏骤停等不良事件，因此椎管内麻醉常联合辅助用药，旨在降低患者围术期不良应激反应，提高机体手术耐受性及手术满意度〔3〕。右美托咪定属于新型、短期的镇静药，具有良好可控性，且对机体血流动力学影响较小、呼吸抑制较轻；此外，右美托咪定还对心肌具有较好的保护作用，可降低心肌缺血的发生率〔4，5〕。近年来，随着生活水平的不断提高，居民体重指数(BMI)逐渐呈现两极分化状态，BMI对机体各种应激反应不同，特别是手术麻醉用药的剂量均会有所影响。因此本研究就不同BMI对右美托咪定辅助椎管内麻醉的老年患者血流动力学的影响展开探究，旨在为老年患者手术时合理应用右美托咪定提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入对象 本研究遵循医学伦理相关标准。选择2016年1月至2019年8月在遵义市第一人民医院96例接受手术治疗的下肢骨折老年患者为研究对象，根据患者不同BMI分为3组，A组(n=32，BMI≤18.5 kg/m2)，B组(n=30，BMI>18.5 kg/m2且<24.0 kg/m2)，C组(n=34，BMI≥24.0 kg/m2)。A组男16例，女16例；年龄60～78〔平均(69.25±4.52)〕岁；骨折类型：胫腓骨骨折18例，踝关节骨折14例。B组男15例，女15例；年龄60～80〔平均(69.28±4.55)〕岁；骨折类型：胫腓骨骨折17例，踝关节骨折13例。C组男18例，女16例；年龄60～80〔平均(69.30±4.56)〕岁；骨折类型：胫腓骨骨折18例，踝关节骨折16例。3组一般资料(性别、年龄、骨折类型)对比，均衡性良好(P>0.05)，可对比。

1.2入选标准 纳入标准：①实行椎管内麻醉；②术中使用右美托咪定辅助用药；③手术成功。排除标准：①伴严重内科疾病，如慢性支气管炎、糖尿病、高血压等；②心功能异常者；③重要脏器受损者；④认知功能障碍，无法顺利配合手术者；⑤长期服用镇静药物者；⑥易过敏体质者。

1.3方法 患者入室开放静脉通道、给予吸氧(2 L/min)、多功能监护仪记录生命体征。患者左侧卧位，靠近床边，常规消毒铺巾，准备行椎管内麻醉，选择穿刺点：L3～4(两侧髂嵴连线与脊柱相交点)，穿刺见脑脊液流出后给予2 ml 0.75%布比卡因+1 ml 10%葡萄糖进行局麻给药，20 s内推注完毕，退出穿刺针并将硬膜外导管置入并有效固定，帮助患者改为平卧位，调整麻醉平面至T9～11，麻醉满意后，所有患者给予0.5 μg/(kg·h)泵注15 min，之后每组患者改为续贯法给药：当前患者的右美托咪定泵注速度根据上一患者的Ramsay镇静评分〔6〕决定，当Ramsay镇静评分>3分时，调低泵注速度，当Ramsay镇静评分≤3分时，调高泵注速度，自0.3 0 μg/(kg·h)开始，相邻速度梯度设置为0.05 μg/(kg·h)，直至出现6个交叉点。密切观察患者术后生命体征变化，若心率(HR)低于50次/min，给予0.4 mg阿托品，当收缩压(SBP)<100 mmHg或降至基础血压的30%，给予10 mg麻黄碱，当血氧饱和度(SpO2)<95%，立即托下颌，面罩给氧，当血氧饱和度<90%立即辅助呼吸。

1.4评价指标 ①血流动力学：记录并对比3组麻醉诱导前(T1)、右美托咪定泵注完毕(T2)、维持剂量泵注0.5 h(T3)、术毕(T4)各时段的SBP、脑电双频指数(BIS)、心率(HR)、SpO2。②Ramsay镇静评分：分别于用药10 min、30 min评估患者镇静评分状态，其判定标准为：患者烦躁、不安静为1分；患者安静合作为2分；患者嗜睡、能够听从指令为3分；患者嗜睡，可以被唤醒为4分；患者呼吸反应迟钝为5分；深睡状态，不易被唤醒为6分，所得分值为2～4分为镇静效果满意；5～6分为镇静过度。③半数有效维持剂量(ED50)及95%CI：采用概率单位回归分析法probit analysis计算各组ED50及95%CI：ED50的对数值：logED50=∑nlgχ/∑n；ED50的对数值的标准误：SlgED50=d√∑p(1-p)/(n-1)；ED50对数值95%CI=(ED50-1.96SxlogED50，ED50+1.96SxlogED50)。其中X是每组右美托咪定的剂量，n是患者例数，d是相邻剂量的对数差值，P是受试者阳性有效率(Ramsay镇静评分≥3分视为阳性，Ramsay镇静评分<3分视为阴性)。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0统计分析软件进行t检验、单因素方差分析、χ2检验、u检验。

2 结 果

2.1血流动力学 3组SBP、HR、BIS、SpO2在T2、T3、T4均明显低于T1，差异均有统计学意义(均P<0.05)；A组SBP、HR、BIS在T2、T3、T4均低于B组、C组，SpO2明显高于B组、C组(均P<0.05)。见表1。

表1 3组各时间段血流动力学比较

与T1比较：1)P<0.05;与A组比较：2)P<0.05

2.2Ramsay镇静评分 与本组用药10 min比较，用药30 min后Ramsay镇静评分均升高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，A组不同时段Ramsay镇静评分均明显高于B组、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组不同时间段Ramsay镇静评分对比分)

与A组比较：1)P<0.05

2.3ED50及95%CIA组ED50=0.35 μg/(kg·h)，95%CI0.31～0.35 μg/(kg·h)；B组ED50=0.25 μg/(kg·h)，95%CI0.23～0.29 μg/(kg·h)；C组ED50=0.18 μg/(kg·h)，95%CI0.18～0.22 μg/(kg·h)；3组ED50及95%CI对比，A组>B组>C组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

诸多老年患者常合并严重的内科疾病，如呼吸系统疾病、内分泌系统疾病等，加之随着年龄增长，各脏器系统功能呈进行性下降，对手术耐受性降低，故对临床老年患者的麻醉方式及麻醉管理提出更加严格的要求〔7,8〕。

相较于其他麻醉方式，椎管内麻醉技术相对娴熟，麻醉效果较好，对机体影响较小，且费用较低，临床接受度较高。但临床应用麻醉辅助药物种类繁多，对患者血流动力学影响相对较大，特别是老年患者，极大程度上会加重原有疾病，诱发心肌供血不足，导致严重的心血管意外〔9～11〕。因此，选择合理有效的麻醉辅助药物，对降低麻醉负面影响，稳定机体血流动力学具有重要意义。本研究结果表明老年患者在行右美托咪定辅助椎管内麻醉时，不同BMI造成机体血流动力学影响也不同。分析其原因为，右美托咪定具有收缩血管、镇静、镇痛、催眠的作用，其作用机制可能为直接作用于中枢蓝斑核脊髓背角的α2受体，降低伤害肽类含量水平，突触前膜P物质的释放量明显减少，有效控制疼痛信号向大脑传递，从而产生镇痛作用〔12～14〕。BMI不同的患者行右美托咪定辅助椎管内麻醉时，血流动力学波动也不同，分析其原因为：①BMI越高表明患者越肥胖，机体循环血量下降，心脏储备功能有限，常合并代偿性心室肥厚与扩张，当各种外因导致心脏前后负荷加重时，心脏的失代偿功能可较为明显地表现出来；②诸多麻醉药物是亲脂性药物，再加上患者较肥胖，药物在机体内的储存与再释放过程延长，进而导致麻醉诱导时间延长，增加了调整麻醉深度的难度〔15～17〕。因此，麻醉药物在机体的影响相较于其他人群更为明显。本研究结果还表明老年患者在行右美托咪定辅助椎管内麻醉时，BMI越低，右美托咪定辅助椎管内麻醉的ED50越大。医务工作人员在临床工作时应警惕，特别是老年患者在行右美托咪定辅助椎管内麻醉时，必须按照患者BMI调整右美托咪定的用药剂量，保证给予机体最小剂量的右美托咪定效果达到最优化，确保用药安全〔18〕。

本研究仍存在一定的不足之处，如纳入样本数量较少、未对患者术后跟踪随访等均对本研究结果造成一定的偏差，希望在未来能够展开大样本、多中心的深入研究来佐证本次研究结果，提高研究结果的可信性。