姜鹏程 李前前

(亳州市人民医院老年病科，安徽 亳州 236800)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是常见的一种呼吸道疾病，常以“发病率高、致残率高、死亡率高”著称，而其中以COPD合并肺栓塞(PE)病死率占比最高。相关研究数据显示，急性期COPD 1年内病死率约为23%，而COPD合并PE 1年内病死率高达53.3%，给患者家庭及社会带来沉重负担〔1,2〕。COPD合并PE发病率是非COPD患者PE的数倍，且与年龄呈正相关，PE会加重COPD病情，增加病死率，PE是指内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起的肺循环功能障碍的一种临床及病理生理综合征〔3,4〕。COPD患者以老年人居多，老年患者多存在生理功能下降情况，活动常受到限制，且部分老年患者长期卧床，加之COPD会使机体处于慢性缺氧状态，易损伤静脉血管内皮细胞，导致静脉血瘀滞，血液处于高凝状态，因此老年群体成为PE发生的高危人群。临床中，积极寻求诱发老年COPD合并PE相关影响因素，及时进行早期防治，对降低PE发生风险尤为重要〔5,6〕。本研究分析老年COPD合并PE的临床特征及影响因素。

1 资料与方法

1.1纳入对象 回顾性分析毫州市人民医院2017年6月至2019年3月收治的老年COPD患者102例临床完整资料，男66例，女36例；年龄60～85〔平均(69.38±5.34)〕岁。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南(2018年)》〔7〕中COPD相关诊断标准；②接受CT肺血管造影(CTPA)检查；③肺部CT、肺功能、血气分析等相关资料记录完整者。排除标准：①合并其他肺部气流受限疾病者(支气管扩张、哮喘、间质性肺疾病及重症肺炎等)；②因外伤、手术、骨折等因素导致的静脉血栓栓塞症；③未行CTPA检查，对碘造影剂过敏者。

1.2分组方法 根据CTPA检查结果将102例分为COPD合并PE组39例和COPD组63例。PE诊断标准：参照《肺血栓栓塞症的诊断与治疗(草案)》〔8〕中相关诊断标准；CTPA检查PE征象：①直接征象：肺动脉内呈现低密度充盈缺损，部分或完全包围于不透光血流之间，称之为“轨道征”，或呈完全充盈缺损，远端血管不显影。②间接征象：肺影楔形密度呈增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张剂远端血管分支出现减少及消失情况。

1.3研究方法 设计一般情况调查表，仔细查阅两组病历资料，详细记录两组基线资料(年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史及静脉血栓史等)、临床特征(咳嗽、胸痛、咯血、晕厥、呼吸困难等症状及是否出现下肢非对称性肿胀体征)、实验室指标〔血小板计数(PLT)、D-二聚体(D-D)、血清降钙素原(PCT)〕及血气分析〔动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)〕等相关数据，其中深静脉血栓通过双下肢深静脉彩超检查确诊；D-D测定：抽取患者静脉血3 ml，采用德国斯塔高公司生产的全自动血凝分析仪应用免疫比浊法检测血浆D-D水平，正常值0.000～0.232 μg/ml。PLT：采用美国贝克曼尔特有限公司生产的AC-T Sdiff全自动血液分析仪检测，正常范围(125～350)×109/L；血气分析：抽取患者入院2 h内桡动脉血3 ml，采用德国西门子公司生产的Rapidpoint500血气分析仪进行检测，准确记录PaCO2、PaO2及氧合指数。将可能的影响因素纳入，并根据相关统计学方法找出可能导致老年COPD合并PE的影响因素。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0统计分析软件进行t检验、χ2检验、非条件多项Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组临床特征比较 两组咳嗽、胸痛、咯血、呼吸困难发生率及PTL、PCT、PaCO2、PaO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组晕厥、心悸、下肢非对称性肿胀发生率及D-D水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2老年COPD合并PE影响因素的单因素分析 两组年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、心功能不全比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组静脉血栓及PE病史、肺动脉高压及下肢静脉血栓比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床特征比较〔n(%)〕

表2 老年COPD合并PE影响因素的单因素分析〔n(%)〕

2.3老年COPD合并PE影响因素的多因素分析 经非条件多项Logistic回归分析，静脉血栓及PE病史、肺动脉高压、下肢静脉血栓均可能是诱发老年COPD合并PE的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表3 老年COPD合并PE影响因素的多因素分析

3 讨 论

COPD发病因素较为复杂，是多因素、多环节共同相互作用的结果，目前，临床中主要认为该病的发生与气道炎症、有害气体、长期吸烟史等因素有着重要相关性〔9，10〕。绝大部分COPD患者死于急性加重期，PE作为重要的一种诱发因素，而COPD亦可诱发PE发生，反之PE会加重COPD患者出急慢性呼吸衰竭，加重病情，两者互为因果，形成恶性循环，导致病情进一步恶化，最终导致死亡〔11〕。

随着临床疾病认知度及诊断技术的提高，临床对COPD合并PE诊断率逐渐提高，但COPD合并PE临床症状表现为咳嗽、咯血、心悸、胸痛及呼吸困难等，与COPD急性加重期临床症状相似，缺乏特异性表现，而针对PE诊断的金标准为CTPA，但基层医院医疗技术尚不成熟，无法在基层医院推广应用，导致临床中难以区分COPD与PE，因此积极寻求有效的评估方法及时进行诊疗尤为重要〔12，13〕。本文结果表明临床中出现晕厥、心悸及下肢非对称性肿胀患者时，不可仅限于对原发病的诊断，应充分考虑合并PE的可能。其中下肢非对称性肿胀体征多为下肢静脉血栓严重的一种表现，主要因老年COPD患者长期处于卧床状态，导致血液流速缓慢，而PE栓子大部分来源于下肢静脉血栓，因此下肢非对称性肿胀可作为评价PE发生的有效体征〔14，15〕。血浆D-D是一种纤维蛋白原，当其被凝血因子激活后，被纤溶酶水解生成一种特异性降解产物，因此当机体发生血栓后，会增加凝血因子水平，促进胶原纤维蛋白凝块被纤溶酶降解，导致D-D水平升高，因此PE发生后机体内D-D水平会增加〔16，17〕。

本研究结果显示，静脉血栓、PE病史、肺动脉高压及下肢静脉血栓均可能是诱发老年COPD合并PE的影响因素。分析原因为：①静脉血栓、PE史和下肢静脉血栓。深静脉血栓是PE发生高危因素中最重要的组成，其主要机制为老年COPD患者机体各项生理功能衰退，绝大部分患者存在长期卧床情况，常处于慢性缺氧状态，导致活动量下降，导致血液流速减缓，血液黏稠度增加及肌肉泵作用发生缺失，使下肢静脉血流缓慢或淤积，使下肢长期处于高凝状态，导致下肢静脉血栓发生，当血栓脱落后，会随着静脉血回流，分布至肺部各毛细血管，发生堵塞，继而诱发PE〔18〕。②肺动脉高压。肺动脉高压是COPD常见的一种并发症，呈不可逆性慢性进行性加重，可能与COPD患者常伴随着炎症因子及血管活性物质的释放，促进红细胞增加，使血管内皮功能发生紊乱，肺小动脉收缩，继而增加肺动脉阻力，导致肺动脉血管内皮细胞及平滑肌细胞不断增殖，形成原位血栓，血栓会阻塞血管，影响血管狭窄重构，导致肺动脉压增加，而两者相互作用中，促进肺血管不断恶化，继而诱发PE〔19〕。

综上所述，与COPD相比，COPD合并PE常表现出晕厥、心悸症状及下肢非对称性肿胀体征，且伴随着D-D水平的增加；静脉血栓、PE病史、肺动脉高压及下肢静脉血栓均可能是诱发老年COPD合并PE的影响因素，因此可根据患者临床特征表现结合可能存在的相关危险因素，及时进行相关诊疗，以预防PE的发生。