陈瑜 宣青

(杭州市富阳区第一人民医院风湿免疫老年科，浙江 杭州 311400)

认知障碍是一种从认知功能障碍逐步过渡到痴呆的一种临床综合征，已严重威胁人们的认知和行为能力〔1，2〕。脑内认知功能主要包括学习、判断、记忆、注意、推理、概括、计算及抽象思维等高级脑功能〔3〕。脑卒中认知障碍不仅直接影响患者日常生活能力和生命质量，而且严重影响患者功能障碍康复治疗的疗效和预后。因此，应及时有效地治疗脑卒中认知功能障碍、减少神经元的损伤及促进神经元的修复和再生。研究表明，认知功能康复训练可有效改善脑卒中脑损伤患者的神经功能障碍；神经节苷脂能通过血脑屏障，保护和修复受损神经元，促进神经再生〔4〕。本研究拟探讨认知康复训练联合神经节苷脂治疗脑卒中认知障碍的临床效果及血清脑源性神经营养因子(BDNF)和血清神经生长因子(NGF)水平变化。

1 对象与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2017年1月杭州市富阳区第一人民医院收治100 例脑卒中认知障碍患者，随机分为观察组(n=50)和对照组(n=50)。诊断依据美国心脏协会和美国脑卒中协会发表的关于血管性认知障碍和痴呆的科学声明共识、全国神经心理学与行为神经病学高级讲授班及学术研讨会声明〔5，6〕。入选标准：(1)脑卒中或脑卒中病史经磁共振成像(MRI)或CT证实；(2)3个月内脑卒中患者出现认知障碍；(3)简易智能状态量表(MMSE)评分<27 分；(4)Hachinski 缺血指数量表(HIS)评分>7 分；(5)脑卒中病灶位置主要为左右半球病灶、额颞和顶枕部位。观察组男31例，女19例；平均年龄(67.74±5.66)岁；平均病程(1.22±0.57)年；MMSE 评分(18.75±2.42)分，受教育年限(9.58±2.19)年。对照组男28例，女22例；平均年龄(67.50±6.15)岁；平均病程(1.31±0.51)年；MMSE 评分(18.60±2.56)分，受教育年限(9.43±2.38)年。两组资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。患者或家属签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准并执行。

1.2治疗方法 治疗方案参照卫生部疾病控制和中华医学会神经病学会2016年联合颁布的《中国脑血管病防治指南》〔7〕：采用个体化治疗进行控制血压至正常范围内；根据患者疾病情况调节血糖至正常范围内；适当选用降脂药物调节血脂至正常范围内。患者口服阿司匹林0.1 g/d，以抗血小板聚集；口服胞二磷胆碱以营养神经；给予患者营养支持、对症治疗及积极防治并发症。

在此基础上对照组给予脑神经节苷脂治疗，单唾液酸四己糖神经节苷脂(申捷，齐鲁制药有限公司生产)治疗，30 mg/d，静脉注射治疗，14 d为1个疗程，治疗2个疗程。观察组给予认知康复训练联合神经节苷脂治疗，认知康复训练连续4 w。认知训练是使患者根据不同的指令完成任务，用于提高患者执行力，主要包括：(1)定向力训练：包括时间、人物、地点等具体训练；(2)注意力训练：通过游戏、电影方式等对患者训练；(3)计算能力训练：通过算术与逻辑运算对患者训练；(4)记忆能力训练：通过记忆图片、人物、故事情节等对患者训练，所有患者出院后随访3个月。

1.3检测方法和疗效判定〔8〕采用1995年《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》进行疗效评定：①痊愈：患者能够正常生活，病残程度0级；②显效：患者基本能够实现生活自理，临床症状和体征显著改善，病残程度1～3级；③有效：患者失语、偏瘫等临床症状有一定好转，肢体肌力提高2级；④无效：患者临床症状无变化或恶化，生活不能自理。治疗总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%。治疗前后和出院后随访3个月采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)、MMSE、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、简易痴呆筛查量表(BSSD)和神经行为认知状态检查量表(NCSE)评价患者认知状态；日常生活能力量表(ADL)评价患者恢复情况。

1.4指标检测方法 所有患者分别于入院当天和康复训练后，清晨空腹采集6 ml静脉血，低温2 000 r/min 离心15 min，常规留取血清，检测细胞因子；采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测BDNF和NGF浓度，按照美国R&D Systems有限公司试剂盒的操作说明严格进行实验。

1.5统计方法 采用SPSS22.0软件进行单因素方差分析、t检验及χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床疗效比较 观察组临床有效率为90.00%〔显效17例(34.00%)，有效28例(56.00%)，无效5例(10.00%)〕，显著高于对照组〔72.00%,显效10例(20.00%)，有效26例(52.00%)，无效14例(28.00%);χ2=6.152,P=0.046〕。

2.2两组血液细胞因子含量比较 治疗后，两组血清BDNF和NGF含量显著上升(P<0.05)，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清细胞因子含量比较

与治疗前比较：1)P<0.05;与对照组比较：2)P<0.05；表2同

2.3两组认知功能评分比较 治疗后，两组NIHSS评分明显降低，MMSE、MoCA、BSSD评分、NCSE和ADL评分明显升高(P<0.05)；且观察组NIHSS评分显著低于对照组，MMSE、MoCA、BSSD、NCSE和ADL评分显著高于对照组(P<0.05)。出院后3个月随访结果显示，两组NIHSS评分明显降低(P<0.05)，MMSE、MoCA、BSSD、NCSE和ADL评分显著升高(P<0.05)，且观察组评分改善更明显(P<0.05)，见表2。

表2 两组认知功能及认知行为评分比较分)

3 讨 论

脑卒中患者出现认知障碍的主要原因是脑内局部血流量降低或脑供血不足而引发的脑内神经细胞变性、软化和萎缩，脑细胞功能失调，破坏精神活动的完整性，最终导致神经功能退化，患者出现认知障碍〔9〕。神经节苷脂具有脂溶性和水溶性强的特点，与损伤区的神经组织有高度亲和力，进入机体血液后神经节苷脂可稳定与脂蛋白结合，从而保护神经细胞膜，纠正细胞内外的离子失衡，具有促进受损神经轴突生长和突触形成的作用，增强神经元的缺血耐受性，促进神经再生；神经节苷脂还能减少自由基的损伤作用，提高神经细胞的存活率，进一步修复并保护受损的脑细胞，防止受到神经毒素的损害〔10，11〕。本研究结果表明，给予脑卒中认知障碍患者神经节苷脂治疗后可有效改善患者神经功能损伤，并能提高患者BDNF和NGF含量，促进神经元细胞的生长增殖和分化，增加突触可塑性，修复受损神经元，促进再生神经功能恢复，改善患者学习、记忆和认知的功能作用〔12，13〕。

本研究结果提示，认知康复训练有利于促进脑缺血周围发生功能重组，通过增加患者记忆能力，激发脑卒中认知障碍患者思维活力而改善其脑微循环；临床上应用认知功能反复训练还能够显著提高脑卒中认知障碍患者残存神经细胞兴奋性，促使脑内受损区产生功能重构，从而减少神经细胞坏死，保护濒死的神经细胞，诱导新生血管形成，促进新生细胞的细胞营养和代谢，恢复受损的神经细胞功能。认知康复训练最终可以诱导患者脑内形成新的信息、处理并分析判断神经环路，最终改善脑卒中患者的认知功能障碍，减少精神活动受到抑制〔14～16〕。本研究结果还表明，脑卒中认知障碍患者给予认知康复训练联合神经节苷脂治疗，临床疗效及预后更为良好。

综上所述，认知康复训练联合神经节苷脂治疗能显著提高卒中认知障碍患者的认知功能，促进其运动功能的康复及日常生活活动的进行，并能有效提高患者血清内BDNF和NGF含量，临床疗效及患者预后较好。