张钊铭 刘玟彤 周丽婷 丁梅 叶琳

(吉林大学 1公共卫生学院，吉林 长春 130021；2中日联谊医院)

世界卫生组织(WHO)统计数据显示冠心病(CHD)已经成为许多西方发达国家第一位死亡原因，占所有死亡的38.7%〔1〕。我国近年来冠心病患病人数约为1 100万，死亡率在逐年上升〔2〕。大气污染是由于人类活动或自然过程引起某些物质进入大气中，达到足够的浓度、时间，并因此伤害人体的舒适、健康、福利或环境的现象。随着中国经济和工业不断地发展，大气污染越发严重，已经成为影响人类生命健康重要危险因素。研究发现，大气污染物浓度增加会引起CHD发病〔3，4〕。关于北京、上海、武汉等城市的病例交叉研究结果显示，CHD住院治疗人次与大气污染物浓度增加有关〔5～7〕。但由于各地区污染情况水平和自然环境各不相同，各地区的研究结果也不尽相同。

长春市位于我国东北地区，是重要的工业基地。随着长春地区经济、工业、城市化建设的发展，大气污染问题也随之加重，其造成的健康问题也日益受到人民和政府的关注。据统计2007～2016年循环系统疾病是长春市居民死亡原因的第1位，其中主要为CHD〔8〕。但是，长春市CHD住院大气污染归因危险度尚不清楚。

由于不同季节气象因素差异较大，且可通过多种方式影响大气污染物的种类和浓度。因此，本文使用季节分层的病例交叉设计，探讨长春市大气污染物对CHD住院人次的影响，可为预防长春市地区大气污染所致居民心血管健康损害提供科学依据。

1 资料与方法

1.1资料来源

1.1.1冠心病住院资料 收集2016～2017年在吉林大学中日联谊医院心内科确诊并住院治疗的16 392例长春市CHD患者的病案记录。住院病案内容包括住院患者病案号、入院日期、出院日期、性别、年龄和诊断结果等。

1.1.2大气污染物资料 吉林省长春市2016～2017年大气污染物资料来源于吉林省生态环境厅官网(http：//sthjt.jl.gov.cn/kqzljc/)，资料记录了PM2.5、PM10、二氧化硫(SO2)、一氧化碳(CO)、二氧化氮(NO2)、臭氧(O3)等大气污染物情况。按照季节将全年划分为春季(3～5月)、夏季(6～8月)、秋季(9～11月)和冬季(12月至次年2月)。

1.2研究方法 采用季节分层的病例交叉设计，按照1∶1配比的方式，对同一患者在入院时的暴露情况和入院前的暴露情况进行比较。考虑大气污染因素变化对CHD患者住院人次的影响存在的滞后效应，分别观察各种大气污染物滞后0～7 d的CHD患者住院人次的变化，确定最佳滞后期，并以最佳滞后期为暴露期。为控制“星期几效应”(day of the week)，选择暴露期前1 w作为对照期。并按照季节分层分析不同季节多种大气污染物浓度与吉林省长春市CHD患者住院人次的关联性。

1.3统计学分析 采用SPSS24.0.0统计软件进行χ2检验、方差分析、秩和检验及Pearson相关分析。以CHD患者住院治疗的人次作为权重，以COX 回归模块拟合条件Logistic回归模型进行分析，选用比值比(OR)及其95%CI为各大气污染因素对CHD住院人次影响程度的评价指标。

2 结 果

2.1CHD住院患者基本情况 2016年8 116例，男4 371例(53.86%)，女3 745例(46.14%)，年龄(58.85±18.27)岁，收缩压(137.32±32.74)mmHg，舒张压(81.90±26.06)mmHg,心率(80.13±21.88)次/min。2017年8 276例，男4 582例(55.36%)，女3 694例(44.64%)，年龄(59.13±18.14)岁，收缩压(138.62±31.17)mmHg，舒张压(81.93±17.52)mmHg，心率(80.45±20.90)次/min。

2.2CHD患者基本情况的季节分层 对2016～2017年不同季节CHD患者的基本信息进行统计分析，结果显示不同季节住院CHD患者的性别分布、收缩压和舒张压水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 不同季节住院CHD患者基本情况比较

2.3长春市不同季节大气污染状况 长春市不同季节大气污染物水平变化较大。长春市夏季大部分污染物浓度偏低，冬季大部分污染物浓度偏高，见表2。

表2 长春市不同季节大气污染状况〔M(P25,P25)〕

与夏季组比较：1)P<0.05；与秋季组比较：2)P<0.05；与冬季组比较：3)P<0.05

2.4不同季节大气污染物水平的相关性分析 长春市春季PM2.5与PM10、SO2、CO和NO2之间存在正相关，PM10与SO2、CO之间存在正相关，SO2与CO、NO2之间存在正相关，CO与NO2之间存在正相关，O3与CO、NO2之间存在负相关；夏季PM2.5与PM10、CO、NO2和O3之间存在正相关，PM10与SO2、CO、NO2和O3之间存在正相关，SO2与CO、NO2之间存在正相关；秋季PM2.5、PM10、SO2、CO和NO2之间均存在正相关，O3与SO2、NO2之间存在负相关；冬季PM2.5、PM10、SO2、CO和NO2之间均存在正相关，O3与PM2.5、PM10、CO和NO2之间存在负相关。见表3。

2.5不同滞后天数各大气污染物与CHD住院人数之间的关系 不同滞后天数各大气污染物与CHD住院人数之间关系的回归模型结果显示，大气污染物对CHD住院人数的影响存在滞后效应，且不同大气污染物在不同季节存在不同的最佳滞后期。春、夏、秋、冬季节的最佳滞后期分别为住院前5 d、1 d、3 d和1 d。见表4。

2.6大气污染物与CHD住院人次的多因素模型分析 春季NO2、O3浓度每升高1 μg/m3，冠心病住院人次分别增加0.7%和0.2%；夏季CO浓度每升高1 mg/m3，冠心病住院人次增加34.1%；秋季SO2浓度每升高1 μg/m3，冠心病住院人次增加1.2%；冬季NO2、O3浓度每升高1 μg/m3，冠心病住院人次分别增加3.3%和0.8%。见表5。

表3 长春市不同季节各大气污染物水平的相关性分析(r值)

1)P<0.05，2)P<0.01

表4 不同季节不同滞后天数各大气污染物与CHD住院人数的关联性〔OR(95%CI)〕

表5 最佳滞后期大气污染物浓度与CHD住院人次的多因素分析

3 讨 论

相关研究表明大气污染物可引起肺部炎症、全身炎症、氧化应激〔9～11〕，还可导致内皮功能障碍〔11〕，促使血栓形成〔12，13〕，加速动脉粥样硬化进展，进而增加CHD发病风险。

CHD作为一种常见的慢性非传染性疾病，其发病时间难以界定。但是在某些因素的影响下，CHD症状加重，患者可出现急性冠脉综合征或急性冠脉事件。此时，绝大多数患者会寻求住院治疗，CHD患者的住院时间可较好地反映患者病情加重时间。因此以CHD患者的住院时间为节点，分析探讨大气污染与CHD住院人次的关系，对明确大气污染在CHD急性加重中的作用具有重要意义。

长春市四季变化明显，四季温差较大且季节因素可对大气污染物的稀释和扩散等产生显著影响，因此本研究按照季节进行分层，分析长春市不同季节大气污染物对CHD的影响。

目前关于大气污染与住院人次的关联性研究，和确定最佳滞后时间的研究方法主要有时间序列分析和病例交叉研究。时间序列分析往往应用于大样本的人群总的疾病或死亡事件分析，而针对某种特定的疾病，往往样本量相对较小，病例交叉研究以自身为对照，可以控制性别、年龄等人口学特征对结果产生的干扰，其检验效率优于时间序列分析。因此，本研究选择病例交叉研究的方法分析长春市大气污染与CHD住院人次的关联性。

结果显示，长春市全年大气污染物浓度夏季较低，冬季较高。大气污染物对CHD住院人次的影响存在滞后效应，不同大气污染物在不同季节的滞后期不同。

长春空气污染主要呈“煤烟型、汽车尾气型和其他污染并重的复合型污染”〔14〕。春季NO2和O3是影响CHD住院人次的主要危险因素，可能是由于春季长春地区已基本度过采暖期，能源结构以石油为主，排放石油型污染物NO2和O3较多，大气污染物中NO2和O3较多成为此时期影响CHD住院人数的主要危险因素〔15〕。夏季CO是主要危险因素，可能是因为夏季电力使用较多，燃煤型燃料发电排放较多的CO对CHD住院人数影响较大〔16〕。秋季SO2是主要危险因素，这与长春秋季开始供暖，燃煤型燃料使用增加及周边地区秸秆的燃烧产生较多的SO2有关〔17〕。冬季NO2和O3是主要危险因素，这与相关报道较为一致〔18，19〕，可能是因为北方春节汽车出行增加且用电量增加，石油型燃料产生较多的NO2、O3，同时降水量少、气候干燥，不利于污染物扩散，导致NO2持续累积使NO2对CHD住院人数影响较大。

本研究主要是分析了6种大气污染因素(PM2.5、PM10、SO2、CO、NO2、O3)对CHD住院人数的影响，以此来判断不同大气污染物对于CHD的影响程度。同时也对CHD住院患者的性别、年龄、季节分布、血压等基本情况进行了探究比对。通过本研究发现了不同季节影响CHD住院人次的大气污染物不同。春季NO2和O3、夏季CO、秋季SO2、冬季NO2和O3浓度升高是吉林省长春市CHD住院人次的主要危险因素。