张 杰，王海霞，王建松，崔 林，王 敏

廊坊市第四人民医院1内镜科，2麻醉科，3检验科，4病理科，河北 廊坊 065700

肥胖患者是胃镜检查的特殊人群，气道解剖结构发生改变，对内镜检查刺激的耐受力下降，静脉麻醉的风险增加[1]。研究表明，联合麻醉用药的效果及安全性优于单一用药[2]，但目前尚缺乏统一的用药指南。右美托咪定是一种新型α2肾上腺素受体激动药，分别作用于蓝斑区和脊髓区而产生镇静、镇痛作用，但呼吸抑制作用轻微[3]。右美托咪定具有优良的镇静镇痛作用，但目前尚未出现关于右美托咪定对应激指标浓度水平影响的研究报道；此外，右美托咪定联合2种以上药物用于肥胖患者无痛胃镜检查的研究较少。

本研究采用多种药物联合用药方案，旨在减少单一药物的用量（尤其异丙酚用量）及副作用，发挥不同种类药物的优势和协同作用的效果。目前临床上无痛胃镜麻醉方案多按总体质量给药，本研究右美托咪定按瘦体质量给药，可避免重度肥胖患者按总体质量给药可能会出现的严重的呼吸循环并发症。舒芬太尼是一种阿片类受体特异性激动剂，主要作用于μ受体，镇痛效应强于芬太尼，但对呼吸、循环的抑制低于芬太尼[4]。异丙酚是无痛胃镜检查的首选静脉用药，但剂量过大易引起呼吸循环抑制。以上3种药物具有不同的作用特性，本研究拟观察右美托咪定复合舒芬太尼与异丙酚用于肥胖患者无痛胃镜检查的麻醉效果及安全性，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2019年5月本院行无痛胃镜检查的136例肥胖患者，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，其中男性 76例，女性 60例，年龄18～60岁（43.9±8.2岁）；合并高血压54例、糖尿病16例，经治疗纠正后功能指标均得到有效控制。纳入标准：体质量指数（BMI）≥30 kg/m2；心、肝、肺、肾等重要脏器功能正常，无内分泌疾病，无呼吸道急性感染和困难气道；无精神疾病病史和长期服用镇静催眠药史；无阿片药滥用史和药物过敏史，近期未服用抗凝药。排除标准：未控制性高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、支气管哮喘、吸烟、病态肥胖患者，妊娠及哺乳期妇女；存在胃肠道潴留、出血、反流或梗阻等情况；拒绝使用镇静、麻醉药物。按照数字表法将纳入患者随机分为观察组（以右美托咪定复合舒芬太尼和异丙酚为麻醉方案）与对照组（以舒芬太尼复合异丙酚为麻醉方案），每组68例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、合并高血压、糖尿病等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 本研究方案经医院医学伦理委员会审核，所有患者知情同意并签署知情同意书。手术由同一组麻醉医师及内镜医师完成。术前对患者进行常规检查及气道评估，准备好呼吸面罩、球囊、气管插管及麻黄碱、阿托品等急救药品等，缓解患者的紧张、焦虑情绪，说明无痛胃镜的益处和麻醉本身存在的可能风险。

表1 两组患者基线资料比较（n=68）Tab.1 Comparison of baseline data between two groups

1.2.2 麻醉方法 所有患者术前均禁食8 h、禁饮4 h，进入麻醉准备间开通上肢静脉通道，静脉滴入乳酸钠林格氏液500 mL，心电监护仪常规监测患者心电图、血压、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）。口服达克罗宁胶浆10 mL行上消化道表面麻醉。然后患者入胃镜操作室，取左侧卧位，固定好口垫，以3～5 L/min流量面罩吸氧，继续行心电监护，并静脉输注麻醉药物。

观察组患者首先微量泵静脉泵注右美托咪定6～8 μg（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格为2 mL:0.2 mg,批号：15066721），1 min后静脉推注舒芬太尼3～5 μg（湖北宜昌人福药业公司，250 μg/支，批号：061219），再过1 min以3 mg/s的速度缓慢注入异丙酚2.0 mg/kg（Astra Zeneca，规格为50 mL:500 mg，生产批号: GL763）。

对照组患者首先静脉推注舒芬太尼3～5 μg，1 min后缓慢注入异丙酚2.5 mg/kg。待患者睫毛反射消失、入睡后，开始胃镜检查。若术中两组患者出现呛咳、体动等不良反应且影响操作时，则追加异丙酚0.5～1.0 mg/kg以维持一定的麻醉深度。若术中平均动脉压（MAP）＜基础值30%则静注麻黄碱 5～10 mg，HR＜50次/min则静脉注射阿托品0.2～0.5 mg；如出现呼吸抑制（SpO2＜90%）时，则托起下颌打开气道，或面罩加压给氧。术毕待患者完全清醒、无不良反应后，由家属陪同离开。

1.3 观察指标

麻醉效果为主要观察指标；诱导时间、检查时间、苏醒时间、定向力恢复时间、异丙酚用量、围术期不良反应以及内镜医师满意度、麻醉医师满意度、术后患者满意度为次要观察指标。（1）比较两组麻醉效果：镇静、镇痛完全，术间无呛咳及体动为优；可耐受，无疼痛，略有恶心反应为良；可耐受，稍感疼痛，有恶心反应为一般；耐受差，有疼痛及频繁恶心呕吐反应为差。优良率＝（优＋良）/总例数[5]。（2）记录两组诱导时间（麻醉用药结束至进镜前时间）、检查时间（入镜至出镜的时间）、苏醒时间（术毕至呼唤能睁眼时间）、定向力恢复时间（术毕至能完成指令动作的时间）及异丙酚用量。（3）观察围术期MAP、HR、呼吸频率（RR）等生命体征指标的变化，包括麻醉诱导前（T0）、入镜时（T1）、镜体至会厌水平时（T2）、术毕时（T3）、术毕5 min（T4）等时间点。（4）于T0、T4时用抗凝管抽取两组患者清晨空腹静脉血5 mL，分离血浆，采用酶联免疫吸附法检测皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NA）等应激指标浓度水平。（5）记录围术期不良反应发生情况：包括喉痉挛、体动、呛咳、恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、舌后坠等。（6）调查内镜医师、麻醉医师及患者满意度：患者满意度为通过回忆对检查不适感进行评估的主观指标[6]。7 d后进行电话随访，调查患者对胃镜检查的满意度。判断标准：≤5分为较差；6～7分为一般；8～10分为优良[7]。患者满意度可反映胃镜检查的舒适度；内镜医师满意度可反映胃镜检查的效率；麻醉医师满意度可反映胃镜检查的安全性。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0软件进行数据录入和统计分析。主要结局指标为麻醉效果，样本量计算依据及相关公式：n=12.365×P（1-P）/δ2，P取0.80，δ取0.20。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组内组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

观察组麻醉优良率为92.65%，高于对照组的72.06%，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

2.2 两组诱导时间、检查时间、苏醒时间、定向力恢复时间、异丙酚用量比较

观察组诱导时间、苏醒时间、定向力恢复时间短于对照组（P＜0.05），异丙酚用量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.3 两组血流动力学指标变化的差异比较

对照组T1、T2、T3时MAP、HR、RR的变化程度大于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

2.4 两组患者手术前后Cor、NA水平比较

与T0时比较，两组T4时Cor、NA 水平增高，但观察组增加程度低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表5）。

2.5 两组患者不良反应比较

观察组体动、呛咳、呼吸抑制、低血压的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05, 表6）。

表2 两组麻醉效果比较[n=68, n（%）]Tab.2 Comparison of anesthetic effect between two groups

表3 两组诱导时间、检查时间、苏醒时间、定向力恢复时间、异丙酚用量比较（n=68，Mean±SD）Tab.3 Comparison of induction time, examination time, recovery time, directional force recovery time and propofol dosage between the two groups

表4 两组血流动力学指标变化的差异（n=68，Mean±SD）Tab.4 The difference of hemodynamic indexes between the two groups

表5 两组患者T0、T4时Cor、NA血浆水平比较（n=68，Mean±SD）Tab.5 Cor、NA plasma levels at T0、T4 in two groups

表6 两组患者不良反应比较[n=68, n（%）]Tab.6 Comparison of adverse reactions between two groups

2.6 两组内镜医师满意度、麻醉医师满意度及患者满意度比较

观察组的内镜医师满意度、麻醉医师满意度及患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05,表7）。

表7 两组内镜医师、麻醉医师及患者满意度比较（n=68，Mean±SD）Tab.7 Comparison of the satisfaction of endoscopic physicians,anesthesiologists and patients in two groups

2.7 右美托咪定复合舒芬太尼与异丙酚用于肥胖患者无痛胃镜检查效果

患者检查过程中无明显躁动，检查过程平稳，视野更清晰，内镜医师满意（图1）。

3 讨论

肥胖患者具有特殊的气道生理结构，脂肪大量堆积致使口咽腔空间变小，舌体、悬雍垂肥大，头后仰受到不同程度的限制，加之气道软组织丰富，麻醉时软组织塌陷易引起气道堵塞[8]；胸腹壁肥厚，胸肺顺应性下降，氧储备量、肺活量、功能残气量减少，但耗氧量增加[9]，对缺氧的耐受力下降；合并鼾症、OSAHS及高血压、糖尿病等全身疾病几率明显增加，对胃镜刺激的耐受力降低，同时麻醉风险增加。异丙酚是无痛胃镜检查中最为常用的静脉麻醉药，具有起效迅速、药效持续时间短、少有药物蓄积作用、全身麻醉后主观感觉好、对支气管平滑肌影响小等优点，这也是它在无痛胃镜检查中得到广泛应用的主要原因[10]。但有研究认为异丙酚使用安全范围较窄，对循环呼吸有抑制作用，且呈剂量依赖性机制[11]。早期研究表明，异丙酚单独用于用于胃肠内镜不能达到有效的麻醉深度，而当配合使用短效镇痛药物如阿芬太尼后则为患者提供满意的镇痛效果和良好的耐受性[12]。舒芬太尼为芬太尼的衍生物，其镇痛作用在芬太尼类药物中最强，具有起效快、无蓄积等优点，是胃镜检查及日间短小手术的理想镇痛药物。此外舒芬太尼能有效抑制来自咽喉部的刺激，其可能机制为其与孤束核及第9、10颅神经核的阿片受体结合，抑制咽喉部的伤害性刺激[13]，而在胃镜的检查过程中，经过咽腔时的刺激最强。

图1 胃镜检查效果Fig.1 Effect of gastroscopy

本研究中对照组T1、T2、T3时MAP、HR、RR的变化程度明显大于观察组（P＜0.05），分析原因在于，过度肥胖患者BMI较大，对照组所需异丙酚剂量较大，其副作用较大，从而导致MAP、HR、RR的不稳定。此外本研究也显示对照组呼吸抑制的发生率高于观察组。Cor、NE是最典型的应激激素，可敏感反应机体的应激反应程度。本研究显示，与T0时比较，两组T4时Cor、NA 水平增高，但观察组增加程度低于对照组（P＜0.05），提示右美托咪定联合麻醉有利于减轻患者应激反应。有研究将气管插管肥胖患者分为七氟烷组和 DEX 组（微泵静脉输注1 μg/kg），采用Viby-Mogensen评分法对两组插管条件进行比较，结果显示 DEX 组Viby-Mogensen 评分和患者的舒适度优于七氟烷组[14]，表明DEX能为肥胖患者提供更好的插管条件并抑制插管的应激反应。

右美托咪定主要作用有镇静、镇痛、遗忘等，通过作用于作用于脑干内含有高水平肾上腺素受体、具有唤醒和警戒功能蓝斑核内的α2AAR，发挥类似自然睡眠的促睡眠作用[15]，缓解检查时的应激反应，有利于血流动力学的稳定[16]和减轻术后疼痛；能够减少对阿片药物的需求；静脉注射后能够维持患者平静，且不增加阿片类药物的呼吸抑制作用，已成为临床麻醉中的一种安全有效的辅助用药[17]。本研究中右美托咪定按瘦体质量给药，可减少麻醉药物的副作用。一般情况下流入脂肪组织的血量较少，而肥胖患者脂肪较多，如果按总体质量给药可能会使患者某些组织药物浓度增加，导致血浆药物过剩和不良反应增加[18-19]。有文献表明，肥胖患者与正常体质量患者相比，右美托咪定正常化清除功能受损，即右美托咪定代谢变慢[20]。同时肥胖患者的肝功能状态以及蛋白结合能力下降，按实际体质量给药会导致药物过量，使药物作用时间延长[21-22]。

手术和麻醉会导致患者应激反应增加、抑制机体免疫功能，此外肥胖会改变药物的药代与药效动力学，影响机体新陈代谢及心肺功能[23-24]，而增加麻醉风险，因此实施麻醉的难度也显著高于一般人群。一项小剂量右美托咪定用于肥胖患者无痛人流术的临床观察研究显示，先以右美托咪定0.5 μg/kg静脉输注，5 min后继以静脉输注异丙酚2 mg/kg，右美托咪定可产生独特的镇静作用，加强了麻醉深度，有效抑制了异丙酚的注射痛，降低了异丙酚的用量，同时也减少了并发症的发生[25]。本研究采用右美托咪定复合舒芬太尼与异丙酚的联合给药方案，可明显减少异丙酚的消耗量，弥补肥胖患者异丙酚单独用药的不足，观察组患者体动、呛咳的发生率明显降低，观察组麻醉效果显著高于对照组。表明右美托咪定在肥胖患者无痛胃镜检查中具有重要的应用价值。与其他相关研究比较，本研究中异丙酚总消耗量明显低于其他学者的相关研究[26-27]，分析原因与本研究中多种药物联合应用而产生协同作用有关。受检者比较关注检查的舒适度，内镜医师比较关注检查是否顺利，而麻醉医师更关注患者检查过程中的生命体征指标[28]。本研究中观察组的内镜医师、麻醉医师及患者满意度明显高于对照组，检查过程平稳，视野更清晰，表明多种药物配伍麻醉方案可提高检查的舒适度、检查效果及安全性。本研究仍存在一定局限性，因对麻醉医师满意度的评定未保证盲法，结果可能存在主观偏移，为此还需进一步研究。

综上所述，与其他相关研究比较，本研究证实右美托咪定均可以产生满意的镇静、镇痛作用，缓解检查中的应激反应；本研究由于采取多种药物复合用药方案，异丙酚用量较少，可减少患者呼吸抑制等风险。肥胖患者适于以瘦体质量给药，虽然按理想体质量给药可能剂量不足，但以总体质量给药容易导致麻醉药物过量。此外本研究按瘦体质量给药的方法具有一定的安全性。