肖 栋，陈 莉，庞 敏，钟苏云

南京中医药大学附属张家港医院1皮肤科，2新生儿科，3超声科，江苏 张家港 215600；4深圳市福田区妇幼保健院B超室，广东 深圳 518033

宫腔粘连（IUA）是多种因素导致的子宫内膜基底层损伤，继而进展为子宫内壁粘连和宫腔闭塞[1]。IUA多继发于官腔内创伤性手术操作和术后官腔感染，宫腔镜下宫腔粘连分解术（TCRA）是分离或切除宫腔粘连的有效手术方法，但是术后仍不可避免出现宫腔再度粘连[2]，其中TCRA术后合并重度宫腔粘连（SIUA）发生率高，反复发作SIUA患者TCRA治疗后月经改善和妊娠率并不理想[3]，目前尚无特效治疗IUA的方法，早期诊断和预防仍然是改善妊娠结局的有效手段。宫腔镜是诊治IUA标准方法，但是该方法属侵入性操作，反复宫腔镜手术可导致或加重IUA，增加患者痛苦。三维超声造影（3D-CEUS）在经阴道三维超声基础上应用造影剂提高对组织细微结构分辨能力，并获得局部血流信号，是生殖医学常用影像检查方法[4]。目前3D-CEUS在IUA诊断和分级鉴别中应用较为少见，但缺乏3D-CEUS定量参数在IUA分级鉴别中的诊断效能研究。因此，本研究在分析3DCEUS定量参数与SIUA相关性基础上，探讨可用于鉴别SIUA分级的3D-CEUS定量参数，以期为TCRA术后SIUA诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年2月～2019年1月我院收治的83例宫腔镜分离术后经宫腔镜确诊IUA患者临床资料，年龄29～39岁（32.51±4.97岁），病史1～3年（1.67±0.35年），就诊原因：月经量少19例，闭经15例，习惯性流产14例，继发性痛经13例，周期性腹痛9例，原发或继发性不孕症13例。35例既往流产史，29例刮宫史，19例宫内置节育器史。纳入标准：均行宫腔镜分离手术，术后出现月经量减少、闭经、反复流产或继发不孕等症状，经临床确诊为IUA；均行宫腔镜和经阴道二维三维超声、3D-CEUS检查，资料完整；均取得患者的知情同意。排除标准：合并子宫肌瘤、宫颈癌、卵巢癌等生殖系统肿瘤；宫腔积液、不典型子宫内膜增厚病例；近3月接受雌激素治疗；合并严重系统性疾病。本研究已经获得我院伦理会批准，诊疗过程严格遵循伦理学原则，保障患者隐私和安全。

1.2 方法

所有受试者均于月经20～23 d进行经阴道二维、三维超声、3D-CEUS检查，美国GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，RIC 5-9D阴道超声专用三维容积探头，探头频率5～9 MHz。检查前嘱患者排空膀胱仰卧于检查床，两腿自然分开，阴道探头套上一次性避孕套涂抹耦合剂置入阴道宫颈和阴道穹窿处。二维切面观察子宫宫腔大小、形态，回声，测量子宫厚度内膜厚度，彩色多普勒模式观察内膜层血流信号，初步诊断IUA范围和程度。调整至最佳子宫二维横切面固定探头，启动三维扫描，嘱患者屏气，获得三维扫描图像和数据，完成图像采集经三维重建获得到组织矢状面、横断面、冠状面声像图。经肘静脉团注超声造影剂（声诺维）30 mg，能量多普勒超声模式模式下启动3D扫查模式，测量角度为75°，自动采集数据，嘱患者屏住呼吸以减少运动伪像发生。在虚拟人体器官计算机辅助分析软件中打开子宫内膜三维全容积图像，调整确定内膜容积中心标志点，于内膜与基底层分界15°角各层平面上人工描绘内膜轮廓，自动生成子宫内膜立体图像，并计算内膜容积，血管指数（VI）、血流指数（FI）、血管化血流指数（VFI）。所有患者均行宫腔镜检查，宫腔镜为日本Olympas 4.5 cm、6.5 cm连续灌流宫腔镜。

1.3 观察指标

超声诊断IUA标准[5]：轻度，内膜厚度＞5 mm，宫腔可见分离，子宫内膜线部分不连续，不连续区呈不规则低回声区，累及1/4宫腔；中度，内膜厚度2～5 mm，宫腔轻度分离子宫内膜部分不连续，不连续区呈不规则低回声区，累及1/4～3/4宫腔；重度，子宫内膜不连续，与周围肌层分界不清，累及3/4宫腔，内膜厚度＜2 mm。

宫腔镜诊断IUA标准[6]：轻度，宫腔粘连累及宫腔范围小于1/4，粘连处组织纤细，菲薄，输卵管开口和宫腔上端未见病变或轻度病变；中度，宫腔粘连累及宫腔1/4～3/4，无宫壁粘着，输卵管开口和宫腔上端部分闭锁；重度，宫腔粘连累及宫腔＞3/4，宫壁粘着，粘连带增厚，输卵管开口和宫腔上端完全闭锁。以宫腔镜结果为最终诊断标准。

1.4 统计学分析

采用SPSS25.0软件进行数据分析，3D-CEUS子宫内膜灌注参数经Kolmogorov-Smirnov法检验正态分布，levene法检验方差齐性，以均数±标准差表示。采用单因素方差分析，组间两两对比采用LSD-t检验；计数资料以率表示，一致性采用Kappa检验，Kappa≥0.75为一致性良好，0.40＜Kappa≤0.75为一致性中等，Kappa＜0.40为一致性较差。以TCRA术后是否诊断为SIUA为因变量（0=否，1=是），纳入子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI指数为自变量，建立二元Logistic回归分析模型进行相关性分析。受试者工作特征曲线（ROC）进行诊断效能分析。所有统计均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道二维、三维超声表现

SIUA在二维声像图主要表现为子宫内膜线不连续，局部回声连续性中断、子宫内膜厚薄不均、宫腔分离（图1A～C）。三维成像表现为宫腔失去正常倒三角形形态，呈“T”形或不规则形，宫腔狭小，边缘不规则，局部内膜回声缺失不连续，宫角显示不清等（图1D～F）。

2.2 经阴三维超声诊断IUA分级与宫腔镜结果比较

本组经宫腔镜检查确诊轻度IUA 21例，中度IUA 26例，重度IUA 36例，经阴道三维超声正确诊断轻度17例，中度24例，重度34例，与宫腔镜检查结果符合率90.36%，其中轻度符合率80.95%、中度92.31%、重度94.44%，Kappa分析经阴道三维超声诊断IUA分级与宫腔镜检查结果一致性较好（P＜0.05，表1）。

2.3 3D-CEUS参数对比

图1 SIUA超声二维成像图和三维成像图对比Fig.1 Comparison of two-dimensional images and three-dimensional images in SIUA ultrasound

表1 经阴三维超声诊断IUA分级与宫腔镜结果比较（n）Tab.1 Comparison of diagnostic IUA grading and hysteroscopy results of three-dimensional ultrasonography

不同粘连程度组IUA患者子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI指数差异有统计学意义（P＜0.05，表2），重度组子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI指数低于中度组和轻度组（P＜0.05），中度组子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI指数低于轻度组（P＜0.05）。

2.4 3D-CEUS子宫内膜参数与SIUA相关性分析

二元Logistic回归分析模型结果显示，子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI均与SIUA呈负相关（P＜0.05，表3）。

2.5 3D-CEUS子宫内膜参数诊断SIUA的价值分析

ROC分析子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI指数鉴别SIUA的曲线下面积分别为0.794、0.628、0.679、0.580、0.856（图2）。子宫内膜厚度、VFI鉴别SIUA的效能较高，FI不具备鉴别SIUA效能，子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI指数鉴别SIUA的效能（表4）。

3 讨论

TCRA既是诊治IUA的手段，也是导致IUA和宫腔粘连加重的主要因素，约90%的IUA与宫腔手术操作有关[7]。IUA粘连程度与患者临床治疗效果和妊娠结局有着密切关系，轻度IUA患者绝大多数经治疗后宫腔形态、内膜功能恢复良好，SIUA患者子宫组织纤维化严重，治疗效果差，TCRA术后可再次出现粘连。早期诊断IUA和明确IUA分级对于改善患者预后意义重大。超声是妇产科疾病诊断应用最为广泛的影像检查手段[8-10]，经阴道二维超声无创、简便、痛苦小、费用低，是IUA筛查的主要手段，但经阴道二维超声受盆腔结构限制无法获取子宫冠状面信息，IUA定位和分型准确率偏低，轻度IUA、宫角粘连及周围型粘连漏诊、误诊率高。经阴道三维超声可获得冠状切面图像，立体、直观、全面显示宫颈内口至宫角子宫内膜全貌，全面观察内膜病变情况，对IUA检出率和分型准确率高于二维超声。但是三维超声对操作者技术、仪器要求较高，三维成像质量依赖于二维声像图清晰度，受旋转角度影响子宫内膜腔仍无法完全显示，影响诊断准确性[11]。三维超声通过X、Y、Z 3个平面动态观察平面组织器官形态，静脉造影可立体显示病灶组织血流灌注情况，反应组织病变程度[12]。3D-CEUS测量子宫内膜容积和血流量有助于定量分析宫腔内病变情况，为IUA诊断和分级提供可靠参考。3D-CEUS检查不受月经周期影响，通过三维图像自由旋转可无死角观察宫腔粘连部位和大小，降低因切面因素导致的漏诊[13]。本研究观察TCRA术后SIUA在三维超声表现为宫腔内膜广泛粘连，不连续，内膜菲薄，与周围肌层辨别不清，以宫腔镜检查结果为准，3D-CEUS对TCRA术后SIUA诊断准确率达90.36%，与文献报道结果一致[14]。本研究观察经阴道三维超声与宫腔镜诊断结果一致性系数达0.795，验证了经阴道三维超声鉴别IUA分级的价值。子宫内膜厚度和容积是评估子宫内膜容受性的可靠性指标，本研究观察子宫内膜厚度和容积与宫腔粘连程度密切相关，SIUA患者子宫内膜厚度和容积小于轻中度IUA患者，分析原因为SIUA患者子宫内膜粘连严重，基底层受到广泛破坏，内膜生长受限或停止生长，表现为内膜厚度和容积减少。有研究同样观察宫腔粘连患者子宫内膜厚度不均，宫腔形态呈不规则行，宫腔容积缩小，血流信号减少，平均子宫内膜厚度、子宫容积均低于正常对照组[15]。提示通过测量月经周期中晚期宫腔容积、子宫内膜厚度可反应IUA粘连程度，对IUA诊断和分型具有一定参考价值。本研究通过回归分析发现子宫内膜厚度和容积与TCRA术后SIUA的发生呈负相关，子宫内膜越薄、容积越小，发生SIUA的可能越大，提示子宫内膜厚度和容积可用于SIUA的诊断分析。ROC分析子宫内膜厚度预测SIUA发生具有较高效能，方道昶[16]报道同样指出子宫内膜厚度可预测稽留流产术后IUA的发生。

表2 不同粘连程度IUA患者子宫内膜厚度、子宫容积、VI、FI、VFI差异（Mean±SD）Tab.2 The differences of endometrial thickness, uterine volume and VI、FI、VFI of patients with different degree of adhesion

表3 3D-CEUS子宫内膜参数与SIUA相关性Tab.3 Correlation of 3D-CEUS endometrial parameters and SIUA

图2 子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI指数鉴别SIUA的ROC曲线Fig.2 ROC curve of endometrial thickness,volume, VI、FI、VFI index SIUA.

表4 子宫内膜厚度、容积、VI、FI、VFI指数鉴别SIUA的效能分析Tab.4 Efficacy of endometrial thickness, volume, VI、FI、VFI index in identifying SIUA

3D-CEUS相关子宫内膜定量参数与IUA病变有着密切的联系，IUA患者宫腔粘连限制子宫内膜生长，导致血流灌注减少，因此检测子宫内膜血液信号可反映宫腔粘连情况，VI反映血流信号容积百分比，FI反映血流平均速度，VFI反映血液灌注[17]。三维超声对低速血流信号敏感，能可视化观察子宫内膜低速血流信号，反映子宫内膜功能和病变状态。但是3D-CEUS定量参数用于IUA分级鉴别诊断的报道较为少见，其利用价值尚未完全开发。既往研究多关注IUA不同分级超声图像差异性，少关注SIUA的鉴别诊断，本研究纳入患者均为SIUA患者，子宫内膜菲薄，经阴道三维超声对内膜微小血管显示困难，因此采用三维超声联合静脉造影可提高微小血管检出率，更为精确反应内膜血流灌注。本研究SIUA患者VI、FI、VFI低于轻中度IUA患者，说明SIUA患者血流灌注较中轻度患者差，提示子宫内膜血流信号可为IUA严重程度分级提供参考。回归分析VI、FI、VFI与TCRA术后SIUA发生显著相关，VI、FI、VFI指数越低SIUA发生可能性越大，提示VI、FI、VFI是评价IUA分级的敏感指标。为进一步探讨3D-CEUS在TCRA术后SIUA的诊断价值，本研究采用ROC分析VI、FI、VFI诊断SIUA效能，结果示VFI诊断SIUA的界值为10.02，AUC面积最大为0.856，灵敏度和特异度分别达88.89%、82.98%，提示VFI可以作为SIUA鉴别分级的重要参数，对临床IUA分级提供客观、定量、准确的信息。分析原因为：VFI是VI与FI相乘所得结果，可稳定反映子宫内膜血供状态，IUA患者子宫内膜血流信号容积低，血流速度慢，子宫内膜细胞血氧供应不足，VFI值明显低于正常女性，相关报道也指出VFI值随着IUA粘连程度的加重而降低[18]，VFI用于诊断子宫内膜厚度的灵敏度为72.4%，特异度为74.4%[19]，因此将VFI用作SIUA鉴别的指标具有一定可行性。

综上所述，经阴道三维超声可清晰显示TCRA术后宫腔粘连程度和累及范围，与宫腔镜检查结果一致性较高，可为IUA分级提供可靠参考。3D-CEUS测量相关子宫内膜参数可定量分析TCRA术后IUA分级，较好预测SIUA的发生。