李建锋，王豫平，林鸣琴

（东莞市中医院 广东 东莞 523000）

滑膜软骨瘤病是关节的滑膜或滑膜囊、腱鞘内所发生的软骨性、纤维软骨性或骨软骨性小体， 脱落产生游离体，继而钙化或骨化[1]。本病男性好发，35 ～55 岁多见，常为单关节发病，并以膝关节多发。临床上以关节疼痛、肿胀、功能障碍为主要表现[2]。多年以来，SC 的诊断多采用放射科检查诊断，随着肌骨超声的广泛开展应用，越来越多SC 通过肌骨超声诊断。本文收集了35 例膝关节SC患者的临床资料，回顾性分析其超声表现，并与手术及其病理对照分析，旨在探讨超声对SC 的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本组35 个患者，其中男23 个，女12 个，年龄在25 ～75 岁，平均年龄45 岁。临床表现为受累膝关节不同程度疼痛、肿胀及活动受限，其中有15 例走路时出现关节绞锁。病程2 月至10 年不等。

1.2 仪器及方法

采用 GE Vivid730、Philips IU22 超声诊断仪，探头频率6 ～10MHz，5 ～12MHz，检查时患者取平卧位或坐位，暴露被检膝部，按肌肉骨骼超声技术指南要求对膝关节进行规范超声检查，重点对是膝关节内外侧面、髌上囊及腘窝处进行检查，并扫查健侧对比观察；观察关节腔病变二维情况，然后进行彩色多谱勒检检查，了解病灶的血流情况。存储上述图像信息，会诊分析。将超声所见与术中及病理表现进行对照。

1.3 病理分期

采用Milgram 分期和诊断标准[3]：Ⅰ期，滑膜增生、充血，滑膜在镜下可以见到软骨化生或软骨小体，不伴有关节内游离体；Ⅱ期，滑膜增生、充血，关节内悬垂体与增生的滑膜相连，并伴有关节内游离体；Ⅲ期，滑膜改变轻微或没有滑膜的改变，关节内大量游离体。

2 结果

2.1 超声检查符合率

35 例患者，共35 个膝关节，其中20 个行关节镜检查治疗，15 个行手术切除治疗，全部病例的病理结果均为SC。术前关节超声检查诊断为SC（28 个），关节退行性变伴滑膜炎（3 个），关节退行性变伴游离体（3 个），色素绒毛结节性滑膜炎（1 个），超声诊断SC 的符合率为80%（28/35）。

2.2 超声表现

（1）关节积液：35 例均有膝关节腔积液，主要集中在髌上囊和关节囊，积液量不等，大部分液体透声好；（2）35 例均可见滑膜不同程度增厚，可见结节状或团块状突出，见图1；（3）20 例出现滑膜内钙化；（4）26 例出现关节内游离体，游离体以强回声为主，部分呈中等回声结节状，见图2，15 例出现活动性游离体；（5）29 例出现关节退行性变改变；（6）CDFI 显示结节内未见明显血流信号。

2.3 术中所见

手术所见：所有病例关节腔内均可见淡黄色液体，约30 ～120ml。Ⅰ期患者滑膜不同程度绒毛状增厚，Ⅱ期患者见滑膜不同程度的绒毛状、结节状增厚，滑膜表面有软骨样组织，关节腔内见数量不等的椭圆形游离体，部分游离体与滑膜相连（图3）。Ⅲ期患者为滑膜轻度增厚，关节内较多数量的游离体。大部分病例可见软骨损伤、骨赘等退变表现。患者均行病灶切除术，部分病例行膝关节置换术。

2.4 病理表现

35 例关节表现为滑膜不同程度增生，16 例关节滑膜表面形成大小不等的软骨结节。24 例可见骨化结节。肉眼所见游离体表现为大小不等，以圆形、卵圆形为主，部分形态不规则。游离体呈白色或透明，质地硬，表面光滑。组织学表现为由软骨细胞组成的形状多变的细胞结节，结节由透明软骨组织构成，出现滑膜层或滑膜增生。25 例伴骨赘形成，18 例伴软骨损伤。

3 讨论

3.1 病因和临床特征

滑膜软骨瘤病也称滑膜骨软骨瘤病，为滑膜增生和滑膜内结缔组织向软骨和骨组织化生的一种疾病。其病因尚不清楚，有外伤、感染及胚胎发育异常等学说，而目前大多数学者偏向支持滑膜化生学说[4]。本病好发中年男性，单侧关节发病最常见，以膝关节发病率最高。临床症状主要表现为：膝关关节肿胀，关节疼痛，活动受限，本组病例大部分患者均有上述症状，但也有个别患者无明显临床症状。

3.2 超声表现与术中及其病理对照

滑膜增厚：所有35 例病例超声检查均见滑膜不同程度增厚，术中也可见关节内滑膜相对应的改变。其中I、II 期的患者滑膜增厚明显，大部分形态上呈结节样改变。 部分仅见滑膜增厚，缺乏软骨瘤或游离体的典型超声表现时，这类患者往往容易出现误诊。本组病例中3 例I期的SC 患者出现了误诊，这也提示我们要加深对SC 病理认识，从而提高对早期SC 的诊断符合率。本组病例有12 例III 期SC 患者，超声表现仅4 例患者滑膜明显增厚，其余病例滑膜均轻度增厚，这也与 III 期的病理改变相对应。

滑膜内钙化：滑膜内钙化出现在部分I、II 期SC 患者中，超声表现为滑膜内强回声班，改变体位无明显移动。

关节内游离体：游离体的出现为本病典型超声表现。游离体随着其骨化程度不同，超声上表现出来的回声强度也各异。滑膜软骨结节超声表现为滑膜突出的等回声或稍低回声结节。骨化型结节则表现为边界清晰的强光团，后伴声影。由于所有病例均有关节腔积液，在关节积液的衬托下，SC 的结节形状更加直观和典型。结节的脱落，形成关节内活动性游离体，超声上通过改变体位，可显示游离体的动态变化。II、III 期的SC 患者均可见游离体，但III 期以骨化型结节为主，而且脱离的游离体数目更多。 游离体除了出现在髌上囊和关节囊内，游离体也可出现在腘窝囊肿内。本组研究中9 例患者伴有腘窝囊肿内游离体，所以腘窝囊肿游离体的出现，我们要想到SC 的可能。

关节腔积液：大部分伴滑膜病变的关节炎均可以出现关节积液，SC 患者滑膜增生过度，从而滑液分泌增多，吸收减少，进而导致关节积液。超声显示的积液量也与术中所见积液相一致。

关节退行性变：所观察的病例中，（32/35）超声均提示关节退行性变，这也与手术病理相符，超声主要表现为：关节间隙变窄，软骨厚薄不一，半月板形态失常，回声不均，骨赘形成。关节退行性变的出现和SC的因果关系，目前尚有争议，有待未来进一步的研究。

3.3 诊断与鉴别诊断

（1）类风湿关节炎：超声可见滑膜增厚，骨质侵蚀更加明显，一般无游离体出现，而且一小关节首发，常多关节受累，结合病史和生化检查容易鉴别；（2）色素沉着绒毛结节性滑膜炎：滑膜明显增厚形成较大团块样改变，常伴有骨质侵蚀，不伴游离体的出现；（3）痛风性关节炎：可见滑膜增厚，痛风石可呈强回声改变，与SC的骨化游离体对比，痛风石的边界往往不清晰，回声强度较游离体弱；（4）关节退行性变，单纯关节退行性变可伴游离体，但游离体的数目通常较少，而且多为强回声，中等回声的游离体一般不出现；（5）单纯性滑膜炎：与I期的SC 鉴别较为困难，均表现为滑膜增厚，治疗后复查，有助于鉴别诊断。