张 雷，徐 英

（复旦大学附属华山医院装备科，上海200040）

0 引言

“以药养医”机制被打破后，医用耗材费用对患者经济负担的影响逐步凸显。由于医用耗材品规繁多、临床使用存在个体差异，易出现使用不合理、不规范等现象[1]。而持续改进和完善基于单病种的成本控制、明确价值和成本之间的对应关系，是应对医疗成本上升的关键措施[2]。本研究以我院构建的可收费医用耗材管理系统为背景，对其在单病种管理中的应用成效进行了分析，以期为科学控制医用耗材费用不合理增长提供参考思路。

1 系统介绍

国务院印发的《关于“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中要求“医院平均百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20 元左右”[1]。为积极响应国家医改号召，科学控制医药费用不合理增长现象，降低潜在风险，我院开发了可收费医用耗材管理系统，预期实现耗材与药品使用数据的实时更新、追踪、分析，实时控耗控药，并对耗占比、药占比等各项指标实现智能化预测。同时，探索建立单病种医疗耗材使用的技术规程，为国家相关部门制定单病种医用材料和药品付费标准提供科学依据以及大数据支撑。

在医院全面信息化建设的基础上[3]，通过医院信息系统（hospital imformation system，HIS）、病案管理系统等提取数据并进行整合、分析，加深对药品和医用材料应用管理，力求做到科学合理地控制医药费用不合理增长，并结合精细化管理理念，在统计分析维度中加入病种、手术难度等指标，进行宏观调控。可收费医用耗材管理系统可分析包含总费用、总人次、均次费用等指标以及各个指标的同期比，全院的整体控耗情况，科室、医疗组的控耗情况，医疗组使用的导致整体耗材均次费用增加的具体耗材，实现实时耗材的监控和预测，并进行事中干预。

2 方法

2.1 研究方法

依托可收费医用耗材管理系统，提取我院2017年全年、2018年全年及2019年上半年医用耗材使用情况，梳理所有医保收费耗材，在原有《医疗器械分类目录》（68 码）的基础上，进一步细分医用耗材以满足统计需求。遴选单病种路径下收费耗材使用编码，确保编码信息准确、有效。然后根据单病种定义[4]，建立医院单病种数据库，将患者信息、手术记录等匹配至HIS 数据库，汇总分析单病种下耗材使用情况。

2.2 统计学方法

使用Excel 2016 版本对2017年全年、2018年全年及2019年上半年单病种耗占比进行描述性统计分析。

3 结果

2017年，我院尚未对耗材是否合理使用进行评价和管控，单病种耗材耗占比普遍较高，近一半的耗材耗占比超过50%。2018年，我院采用手术分组、均次费用等方法，设定目标值，对单价超过8 万以上的高值耗材采用每月限购法，每月2 次限量使用，对辅助用、止血、防黏连等耗材采用限制品规的措施，严格适应证控制使用，对控耗不佳的科室采取和绩效挂钩的方式集中管理。经统计分析，2018年单病种耗占比有了明显下降，耗占比高于50%的耗材数量下降至30%以内。

2017年医院开展单病种41 个，2018年新增1个，共42 个。2017年，耗占比≥50%的单病种数量为19 个，占比46.34%；2018年下降至15 个，下降了21%，30%＜耗占比＜50%的单病种数量由11 个增加至13 个，耗占比≤30%的单病种数量由11 个增加至14 个，详见表1。

表1 2017—2018年单病种耗占比总体情况[n（%）]

2019年上半年，随着新的分院开张和一些新技术的开展，部分耗材耗占比的同期比又有所增长。我院可收费医用耗材管理系统日渐成熟，已能对全院各科、各医疗组耗材使用异常数据结合患者病史进行分析，从中找出不合理增长的耗材，以便及时进行管控。统计2019年上半年单病种耗占比50%以上的数据，并与2018年上半年对比发现：2018年上半年耗占比高于80%的单病种有4 个，2019年上半年有3 个；耗占比下降的单病种有4 个，详见表2。

表2 2018年上半年与2019年上半年单病种耗占比比较%

与2018年上半年相比，2019年上半年单病种路径下耗占比下降的耗材共有13 种，其中耗占比减少20%以上的耗材有2种，分别为用于急性脑梗死的耗材“美国EV3 神经血管重塑装置”和用于经皮心血管消融术的耗材“强生NaviStar TherMoCool 三维标测消融导管”；耗占比增加的耗材有14 种，其中耗占比升高20%以上的耗材有2种（见表3）。结果表明，通过耗材控制单病种费用仍有较大压力。

4 系统优势

4.1 基于大数据的分析具有全面性

国内疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）还只是在北京等地试行，由于缺乏统一编码和信息分析系统，效果尚未达到较为理想的水平，国家仍主要支持单病种付费形式[5]。根据文献查阅结果[6-8]，国内目前暂无与本研究设计相似的信息分析系统来完成单病种医用耗材的成本管理，以及针对新政策下、采用智能信息化手段动态追踪、实时分析单病种下耗占比应用的课题及研究。我院在使用可收费医用耗材管理系统之前，耗占比只能监管到科室。应用可收费医用耗材管理系统后，可精确到诊治小组，从而达到精准检测、精确监管、精确督查的目的。医院先行在基于HIS 大数据、病案管理系统中对各项数据进行提取以及组合分析，从而在临床路径的基础上能够科学测算单病种耗材成本，具备实时预测均次费用、耗占比、药占比等功能。

表3 2018年上半年与2019年上半年单病种收费下耗材的耗占比比较%

4.2 多维比较具有前瞻性

可收费医用耗材管理系统的多维度监控及分析方便管理者自由组合各种数据检索条件，可在同一界面展示关联的分析结果与图表，无需重复跳转，从而缩短检索等待时间，提高管理效率。在医院全面信息化的背景下，该系统将单病种路径下医用耗材应用进行纵向、横向比较，能准确判断耗材的使用情况并制定目标值[9]。同时配合HIS 的定额管理，可针对医院重点医用耗材设置警戒值，临近或超出警戒值的临床科室和职能科室将第一时间收到通知。这对于管理者以及临床科室的负责人制订前瞻性的规划非常重要。

4.3 实时耗材费用监控具有实用性

实时监控、统计各科室耗材使用情况，一是能够针对单病种用量较大的耗材，由医院领导牵头集中议价；二是针对控耗不积极、目标未达成的科室，限制其过度使用该种耗材，并抓住医用耗材使用情况的异常数据波动（均次费用、耗占比、同期比增长及减少等），将相关大数据反馈至医务处、临床中心组以及绩效办[10]，并依此作为科室绩效的重要考量点进行通报和扣罚绩效。此外，通过对单病种耗材实现信息化监控，系统能够分析单病种下单人次耗材使用分布情况及平均数量等数据，有助于建立单病种医疗耗材使用的技术规程，细化各类医疗对耗材选用的范畴、目录及判定标准，并最终制定出相关单病种耗材、药品的使用指南。

5 结语

为积极响应国家医改号召，努力做到科学控制医药费用不合理增长现象，降低潜在风险，在医院全面信息化建设、大数据分析的背景下，构建了可收费医用耗材管理系统，能对全院各科或者各医疗组耗材使用异常数据结合患者病史进行分析，从中找出不合理增长的耗材及时进行管控。该系统在单病种中医用耗材的监控实现了对耗材使用数据的实时更新、追踪、分析，取得了一定的成效。在后续的研究与工作中，将通过精细化管理，进一步完善该系统，把手术难度按照国家卫生健康委员会标准细分化统计一、二级手术与三、四级手术的耗占比等各项数据，对指标进行宏观调控，以求为学科发展提供支持，并以此追求一条可持续发展的科学控耗医改之路。