林晨琳，付丽媛，钟 群，肖 慧，许尚文，陈自谦，2*

（1.联勤保障部队第900 医院医学影像中心，福州350025；2.厦门大学附属东方医院，福州350025）

0 引言

随着乳腺X 射线摄影、超声、MRI 在临床诊断中的广泛应用，乳腺癌检出率越来越高，其中非肿块型乳腺癌的发现率也越来越高，其X 射线的直接征象有钙化、结构扭曲、非对称性致密影等表现[1]。但对于仅仅表现为结构扭曲、非对称性致密影的乳腺癌，即非钙化非肿块型乳腺癌，其临床触诊、B 超多为阴性，X 射线诊断存在一定的困难。MRI 能提供三维图像及病灶血供情况，减少漏诊及误诊。本文回顾性分析非钙化非肿块型乳腺癌的乳腺X 射线及MRI 征象，以期指导临床诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月至2019年9月在我院诊治并经手术病理证实为乳腺癌的18 例患者资料，所有患者均为女性，年龄31～71 岁，平均年龄43.36 岁。所有患者均行乳腺X 射线摄影及MRI 检查。纳入标准：乳腺X 射线表现为非肿块（即在2 个不同的投照体位上不具备空间占位效应），病理诊断明确，均为首诊且未行其他任何处理或治疗者。排除X 射线摄影有钙化且未行乳腺MRI 检查者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 乳腺X 射线摄影

乳腺X 射线摄影采用Siemens（Mammomat Novation）全数字化乳腺X 射线机摄影系统。摄影体位：采用常规头尾位（crannio caudal，CC）和内外侧斜位（medio lateral oblique，MLO）方式，必要时加摄局部放大影像。摄影时均按照规范操作，采用自动优化压迫系统对乳腺进行压迫。摄影条件：对于假体植入及注射丰胸的乳腺，使用手动曝光模式设置曝光条件，其余均采用自动曝光控制模式。将采集的图像传至后处理工作站，通过syngo MammoReport 软件对图像进行窗宽、窗位等参数调节以达到最优的显示效果。

1.2.2 MRI 检查

MRI 成像采用Siemens Magnetom Skyra 3.0T 超导MR，使用4 通道乳腺专用相控表面线圈行平扫及动态增强扫描（dynamic contrast enhancement，DCE）。患者取俯卧位，头先进，双侧乳腺自然悬垂于线圈内。平扫参数：（1）横轴位T2WI-FS：重复时间（repetition time，TR）4 000 ms，回波时间（echo time，TE）60 ms，层厚4 mm，层间距0.8 mm，视野（field of view，FOV）34 cm×34 cm，矩阵384×384，激励次数（NEX）2，成像时间3 min54s；（2）轴位DWI（b=50、800、1 000 s/mm2）：TR 7 000 ms，TE 67 ms，层厚4 mm，层间距0.4 mm，FOV 36 cm×18 cm，矩阵190×114，NEX 1、2、2，成像时间3 min32s；（3）轴位3D-T1WI：TR 6 ms，TE 2.4 ms，层厚6.0 mm，层间距0.8 mm，FOV 36 cm×36 cm，矩阵448×358，NEX 1，成像时间8 min 30 s；（4）矢状位T2WI-FS：TR 4 000 ms，TE 36 ms，层厚3 mm，层间距0.6 mm，FOV 30 cm×30 cm，矩阵384×268，NEX 2，成像时间2 min 28 s。DCE-MRI 扫描参数：TR 4.66 ms，TE 1.7 ms，矩阵224× 224，FOV 36 cm×36 cm，层厚3 mm，层间距0 mm，总扫描时相6 次，单时相扫描时间1 min 28 s，总时间8 min 48 s。在第1 时相数据釆集结束后，采用高压注射器经肘静脉注射对比剂钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 ml/kg，之后以流速2.0 ml/s注射等量的生理盐水冲洗，无间歇扫描，再连续采集5 个时相的图像。

1.3 图像分析

由放射科2 位副主任及以上医师根据乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）对所有病例图像资料进行分析，主要观察X 射线征象（结构扭曲及不对称等）和MRI 征象（强化方式及其分布情况、早期及延迟期强化模式等）。

2 结果

2.1 病灶分布

18 例患者中病灶位于外上象限9 例、内上象限3 例，乳腺内外上象限3 例，内上下象限1 例，多个象限1 例，外下象限1 例；位于左乳9 例，右乳9 例。

2.2 X 射线表现

非特殊类型浸润性乳腺癌及导管原位癌典型病例X 射线图像如图1、2 所示。X 射线直接征象：结构扭曲5 例；不对称18 例，其中7 例为结构不对称，即只可在一个投照体位上看到高密度影，11 例为局灶不对称，即表现为单侧乳腺的局限纤维腺体致密影（小于一个象限），边缘凹面向外，且常见脂肪组织混杂其中。间接征象：4 例出现乳头内陷，5 例伴有皮肤增厚。

图1 非特殊类型乳腺癌X 射线、MRI 及病理结果图像

2.3 MRI 表现

非特殊类型浸润性乳腺癌及导管原位癌患者MRI 表现如图1、2 所示。MRI 表现以不均质非肿块型强化为主，分布特点多为区域及段样分布；动态曲线为早期快速强化，以延迟期平台型为主。

2.4 病理结果及其与影像征象的关系

18 例患者中非特殊类型乳腺癌10 例，导管原位癌7 例，大汗腺癌1 例。不同病理类型非钙化非肿块型乳腺癌X 射线、MRI 征象与病理的关系详见表1、2。

图2 导管原位癌患者X 射线、MRI 及病理结果图像

表1 不同病理类型非钙化非肿块型乳腺癌X 射线征象（n=18）

3 讨论

BI-RADS 将乳腺X 射线摄影中肿块征象定义为在2 个投照位置可见且有完整或部分外凸的边缘，中心比外周密度增高。因此，非肿块型乳腺癌的表现是指2 个不同的投照体位上不具备有完整或部分外凸的边缘。研究认为，非肿块型乳腺癌的主要表现为钙化、结构扭曲及致密影[2]。乳腺X 射线对于钙化的敏感性较高，故对于钙化型非肿块型乳腺癌诊断较容易，而对于非钙化非肿块型乳腺癌诊断较为困难，故需要结合乳腺MRI 进行诊断。

本组18 例非钙化非肿块型乳腺癌患者X 射线主要表现为不对称和结构扭曲。不对称包括结构不对称、整体不对称、局灶不对称及进展不对称。本文研究的病例主要表现为结构不对称及局灶不对称。结构不对称在以往文献中多称为致密影[1]，主要是由于正常乳腺结构叠加而成，但其在恶性肿瘤中仍有一定的发生率，本组中共有7 例（4 例非特殊类型乳腺癌，3 例导管原位癌）出现该征象。浸润性导管癌（2003年世界卫生组织将浸润性导管癌及其5 个亚型更名为非特殊乳腺癌）多以离散性肿块的形式生长，但偶尔也会以浸润性方式生长，表现为密度增高不明显、局灶性不对称或结构不对称[3]。Sickles[4]指出，表现为结构不对称的常见恶性肿瘤是浸润性小叶癌。侵袭性小叶癌沿着组织平面生长，细胞通常排成单行，因此它可能不表现为局灶性肿块，组织密度可能等于或小于正常的纤维腺体组织，且几乎不产生促生长反应[5]。本组患者中有11 例出现局灶不对称，部分学者对乳腺X 射线不对称分析发现局灶不对称出现率最高（与本文相仿），并指出当伴随其他可疑恶性征象，其与恶性肿瘤的相关性有统计学意义[6]。有文献指出，局灶不对称在非钙化导管原位癌中是最常见的征象[7]，本文出现4 例，仅少于乳腺癌发病率最高的非特殊类型乳腺癌。Harvey 等[8]认为局灶性不对称性比整体不对称性恶性概率更高，特别是在伴有结构扭曲时。本组非钙化非肿块型乳腺癌中未出现整体不对称这一征象，考虑为本文病例数较少所致，在Wessam 等[6]的研究中整体不对称发生率也仅为20.8%（26/125）。进展不对称是指较之前的影像学检查有新发、变大或更明显的局灶不对称[9]，有文献认为该征象在4 种不对称中出现恶性病变概率最高，部分文献将其分类为Ⅳ级[2]。而本组患者中未出现进展不对称，考虑为本组患者均为首诊患者所致。

表2 不同病理类型非钙化非肿块型乳腺癌MRI 强化方式征象

本组病例出现的5 例结构扭曲均伴结构不对称。结构扭曲可见于良性病变，如硬化性腺病、脂肪变性及术后改变，也见于浸润性乳腺癌，其中较常见的病理类型为浸润性导管癌和浸润性小叶癌[10-11]。本组5 例出现结构扭曲的病例中有4 例为非特殊类型乳腺癌（如图1 所示），与其相符。其病理基础是侵袭性乳腺癌引起宿主组织对恶性肿瘤的纤溶性反应而出现结构扭曲征象[12]。结构扭曲在致密型乳腺中发生率较高，可能由于正常乳腺实质掩盖肿瘤，但可以结合数字乳腺断层合成（digital breast tomosynthesis，DBT）及MRI 提高检测率及诊断正确率[13]。

本组乳腺X 射线表现为非钙化非肿块型乳腺癌的MRI 既有肿块也有非肿块型强化。本组患者中出现肿块型强化均为非特殊类型乳腺癌（5/18），这与特殊类型浸润性乳腺癌的常见征象相符（边缘模糊肿块、毛刺及钙化）[14]，但在乳腺X 射线上未见明显肿块，考虑为多腺体少脂肪型腺体内正常腺体掩盖了肿块。本组13 例病例强化方式表现为非肿块型强化，其中7 例患者为导管原位癌。导管原位癌的主要表现为钙化，而本组患者为非钙化乳腺癌，MRI 均表现为非肿块型强化（如图2 所示），具有一定的特征性。导管原位癌的非肿块型强化的分布特点多为段样[15-16]，而本组病例多为区域分布，但均可见成簇环状。有研究指出导管原位癌的动态曲线较少出现流出型[16]，本组患者仅1 例出现流出型，与报道相符。在非钙化非肿块型乳腺癌中非特殊类型乳腺癌与导管原位癌动态曲线均以平台型居多。有文献指出非肿块型强化的恶性病变中浸润性乳腺癌出现率仅低于导管原位癌，且其中浸润性导管癌最常见[17-18]，本文结果与之相符，本组表现为非肿块型强化的非特殊类型乳腺癌5 例，少于非肿块型强化的导管原位癌。另外，X 射线中结构扭曲病例在MRI 中均表现为非肿块型强化，主要原因是病灶内肿瘤细胞沿间质组织浸润，且伴随着结缔组织增生[19]。

非钙化非肿块型乳腺癌需与乳腺腺病特别是硬化性腺病进行鉴别。乳腺腺病主要分为早、中、晚3期，中期为纤维腺病；晚期为硬化性腺病；早期小叶增生，小叶内导管或腺泡增生，数目增多，但小叶内间质增生轻，故MRI 多表现为非肿块型强化[20]。动态曲线多为缓升型或速升型为主，分布特点多以结节样区域性和局灶为主。而本组乳腺癌患者表现为节段样区域性强化，动态曲线仅有1 例为缓升型，余为速升型。另外，乳腺腺病的临床表现为活动良好的肿块，且周期性疼痛[21]。非钙化非肿块型乳腺癌中导管原位癌还需与导管内乳头状瘤相鉴别：导管内乳头状瘤部分也可表现为非肿块型强化，但由于多发病灶和多伴随炎细胞浸润导致T2WI 信号往往较恶性病变高，强化信号较均质；导管原位癌易出现成簇小环状强化[22]。

本文中有1 例大汗腺癌，其乳腺X 射线表现为结构扭曲、局灶不对称，MRI 增强表现为非肿块型强化及流出型动态曲线。其强化曲线与王丽君等研究相仿，但王丽君等认为大汗腺癌X 射线、MRI 征象多为肿块型，但也存在乳腺X 射线表现为结构不良且MRI 出现非肿块型强化的病例[23]。

综上所述，非钙化非肿块型乳腺癌的乳腺X 射线多表现为局灶不对称或结构不对称，部分伴有结构扭曲；主要病理类型为非特殊类型乳腺癌和导管原位癌，MRI 上也可表现为肿块型强化，但大部分表现为非肿块型强化，分布特点多以区域分布为主。乳腺X 射线摄影检查对于诊断非钙化非肿块型乳腺癌仍有一定的困难，需要结合临床，并进一步行MRI以降低误诊及漏诊率。

本文不足之处在于病例数较少使分析结果存在一定误差。在下一步研究中，需要增加病例数，并补充触诊等临床信息，分析各个征象与病理类型相关性及统计学意义。