吴延春，鲍 健

（1.南京鼓楼医院高淳分院放射科，南京211300；2.南京医科大学附属无锡人民医院医学影像科，江苏无锡214023）

0 引言

肺动脉栓塞是临床中较为常见的外源性或内源性血栓栓子阻塞肺动脉或肺动脉分支导致的肺循环障碍疾病[1]。一般情况下，在肺循环障碍疾病中肺动脉栓塞是最为常见的疾病类型，其他类型的肺循环障碍还包括异物栓塞、肿瘤栓塞、羊水栓塞、空气栓塞或脂肪栓塞等[2]。目前临床中在对肺动脉栓塞进行诊断时，影像学检查仍是主流方法，其中数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是临床诊断的金标准，但其属于有创性操作，因而目前临床中亟待寻找一种非侵入性诊断肺动脉栓塞的可靠方法[3-4]。有研究指出，血浆纤维蛋白原（Fib）、血清生长分化因子-15（GDF-15）在肺动脉栓塞发生及发展过程中具有重要作用，但其在诊断肺动脉栓塞中的应用价值报道很少[5]。现选取我院收治的肺动脉栓塞患者和健康体检者作为对比，探讨血清GDF-15、Fib表达联合64 排螺旋CT 在肺动脉栓塞诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年1月至2018年3月经DSA检查确诊的80 例肺动脉栓塞患者作为观察组，另外选取同期80 例健康体检者作为对照组。观察组：男39 例、女41 例；年龄22～76 岁，平均（52.83±7.24）岁；体质量指数23～29 kg/m2，平均（25.16±2.02）kg/m2。对照组：男38 例、女42 例；年龄21～77 岁，平均（53.17±8.16）岁；体质量指数22～29 kg/m2，平均（24.98±2.31）kg/m2。2 组受试者性别、年龄、体质量指数比较均无统计学差异P＞0.05）。纳入标准：（1）受试者符合64 排螺旋CT 检查适应证；（2）体质量指数＜30 kg/m2；（3）肺动脉栓塞患者均经DSA 检查确诊；（4）受试者精神正常，可正常沟通交流。排除标准：（1）对比剂过敏；（2）合并免疫系统或呼吸系统疾病；（3）肺血管结构异常或存在肺部手术史；（4）主动申请退出本研究。本研究经我院伦理委员会审议并批准，所有受试者均签署知情同意书。

1.2 检查方法

使用GE 64 排螺旋CT（Lightspeed VCT）机进行CT 血管造影（CT angiography，CTA）检查，扫描参数：管电流250 mA，管电压120 kV，视野160 mm，层厚0.5 mm。先进行常规碘过敏试验，之后静脉团注射350 mgI/ml 碘佛醇，注射流速3.5 ml/s，总量100 ml，后追加45 ml 生理盐水，注射流速维持一致，受试者开始注药5 s 后实施扫描。将肺动脉主干设定为感兴趣区，阈值设为100 HU，自动触发扫描，时间1 s。根据CT 系统胸部权重因子（0.017）计算射线剂量。利用图像处理软件包进行后处理，由2 名专业医师分析获取的影像学数据。

在受试者入组后采集空腹静脉血5 ml，分装2管，一管采用双缩脲法检测血液中Fib 水平，另一管采用酶联免疫吸附法检测血液中GDF-15 水平。所用试剂盒均为联合生物科技有限公司生产，严格遵照试剂盒说明书进行操作。

1.3 判定标准

64 排螺旋CT 诊断肺动脉栓塞标准：（1）直接征象：肺动脉管腔中央轨道征可见肺动脉管腔阻塞、血栓栓子，肺动脉管腔内充盈缺损；（2）间接征象：肺纹理稀疏、胸腔积液、主肺动脉增宽且右心功能障碍。Fib、GDF-15 判定标准：Fib＞5 mg/L 判定为Fib阳性，GDF-15＞4 μg/L 判定为GDF-15 阳性。联合诊断判定标准：在行联合诊断时又分为平行联合诊断和系列联合诊断，所有指标均为阳性则判定系列联合诊断阳性，任一标准为阳性则判定平行联合诊断阳性。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0 进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，计量资料以±s 表示，采用t 检验分析。以DSA 检查作为金标准，绘制ROC 曲线分析各指标的诊断价值，P＜0.05 为存在统计学差异。

2 结果

2.1 GDF-15 及Fib 检测结果

观察组患者血液中GDF-15 及Fib 水平均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 患者血液中GDF-15 及Fib 检测结果

2.2 CT 表现

CT 检查显示在肺动脉主干，左、右肺动脉等处表现有不同程度的充盈缺损，如图1 所示。

2.3 GDF-15、Fib、CT 及三者联合诊断价值比较

GDF-15 诊断阳性78 例，Fib 诊断阳性78 例，64 排螺旋CT 诊断阳性79 例，平行联合诊断阳性98例，系列联合诊断阳性59 例，详见表2。

图1 肺动脉栓塞CTA 图像

表2 不同诊断方法对肺动脉栓塞的诊断结果例

平行联合诊断的敏感度及阴性预测值均高于各指标单一诊断（P<0.05），系列联合诊断的特异度及阳性预测值均高于各指标单一诊断（P<0.05），平行联合及系列联合诊断的AUC 值均高于各指标单一诊断（P<0.05），详见表3 及图2。

表3 不同诊断方法对肺动脉栓塞的诊断价值

图2 不同方法诊断肺动脉栓塞的ROC 曲线

3 讨论

肺动脉栓塞是临床中较为常见的心血管系统疾病[6]。肺动脉栓塞患者多伴有呼吸急促、心动过速、呼吸困难、胸痛等临床体征及症状，缺乏特异性，因而临床中漏诊率及误诊率居高不下[7]。目前临床多采用彩色超声、DSA、磁共振血管成像等方法对肺动脉进行检查[8]。其中DSA 在评估肺动脉方面具有较高的特异度及敏感度，但由于属于有创性检查，限制了其广泛应用[9]。

血液中Fib 是人体内影响血液黏稠与凝血功能的主要因素，参与人体内重要的凝血、止血过程，也是导致血栓发生及发展的主要成分之一[10]。研究发现，Fib 分子量大，常吸附在血液中红细胞表面，增加红细胞间的相互作用，减少表面负电荷，破坏细胞间稳定性，增强红细胞聚集，提高血液黏度，减慢血流[11]。此外，血液中Fib 与血小板膜蛋白结合，可有效激活人体内血小板生物水平，促进血小板聚集，使血液黏度增加，加速血栓形成[12]。有研究结果表明，Fib 在心血管疾病发生及发展过程中起到十分重要的作用，且与血栓形成直接相关，可作为评估血栓病情及预后质量的重要指标[13]。GDF-15 是人体内重要的转化生长因子，临床中可作为评估心力衰竭、急性冠状动脉综合征、慢性阻塞性肺疾病等心血管疾病的指标。近年来，有研究指出GDF-15 在心血管疾病发生及发展过程中扮演着重要角色，且与心室重塑密切相关，可作为评估患者预后效果的重要生物标志物[14]。64 排螺旋CT 是临床中应用较广的滑环技术探测器，具有亚毫米高空间分辨力和亚毫秒高时间分辨力，扫描范围包括肺动脉及肺动脉分支，获取矢状位、冠状位及三维图像，有利于显示空间解剖结构关系，发现微小病变。有研究指出，在对肺动脉栓塞进行诊断时，采用64 排螺旋CT 检查具有较高的诊断价值[14]。

本研究结果显示，采用GDF-15、Fib 或64 排螺旋CT 单一指标进行诊断时，其诊断肺动脉栓塞的敏感度及特异度均较低。而采用三指标联合诊断时，平行联合诊断的敏感度及阴性预测值均明显改善，系列联合诊断的特异度及阳性预测值明显升高，且平行联合诊断和系列联合诊断的AUC 值均显著提高。

综上所述，采用血清GDF-15、Fib 表达联合64排螺旋CT 对肺动脉栓塞具有较高的诊断价值，可有效提高诊断的敏感度和特异度。