高黎，高静静，王蕊

(郑州大学第一附属医院 儿童口腔科，河南 郑州 450052)

一般来说正常继承恒牙牙根长度达到2/3左右时萌出，此时牙齿尚未发育完成，处于此阶段的牙被称为年轻恒牙[1]，年轻恒牙硬组织薄、髓腔大、髓角高、牙釉质硬度低，年轻恒牙一旦发生龋齿、外伤等破坏牙体组织的疾病，易波及牙髓，不及时就诊易发生牙髓坏死和慢性根尖周炎，使得牙齿无法继续发育[2]，严重时甚至出现牙齿内外吸收直至松动脱落。对于患有慢性根尖周炎的年轻恒牙，以往临床常采用根尖诱导和根尖屏障术，成功率高但无法解决牙根短小、易折裂的问题。近年来牙髓血运重建术成为治疗这类患牙的主要方法，该方法由Iwaya等[3]提出，Banchs等[4]应用于临床，随着治疗技术的改进，牙髓血运重建术越来越多地应用于临床上年轻恒牙的治疗。本研究对患有慢性根尖周炎的年轻恒牙常规根管消炎后行牙髓血运重建术，复诊观察18个月以上，评价其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 主要材料和设备20 g·L-1的利多卡因溶液、25 g·L-1的次氯酸钠溶液、三联抗生素糊剂、橡皮障(康特，瑞士)、牙科X线机、富士Ⅸ玻璃离子水门汀(富士株式会社，日本)、170 g·L-1的乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)溶液(皓齿，美国)、iRoot-BP、光固化复合树脂(3M ESPE FiltekZ250，美国)、超声根管荡洗锉(塞特力，法国)。

1.2 临床资料收集2017年6月至2018年12月于郑州大学第一附属医院儿童口腔科就诊的诊断为根尖周病的7～14岁患者13例。病例纳入标准[5-6]：(1)患牙为单根管年轻恒牙，发育阶段位于Nolla分期的7～9期(Nolla 7期：牙根形成1/3；Nolla 8期：牙根形成2/3；Nolla 9期：牙根接近形成，且根尖孔直径>1 mm)。(2)诊断为慢性根尖周炎。(3)身体健康，无药物过敏。(4)术后观察期大于18个月，牙齿后期不做桩冠修复者。(5)患者家长知情同意，有良好依从性。排除标准[5-7]：(1)无法配合手术完成者。(2)有全身系统性疾病，对所用药物过敏。(3)青少年牙周炎患者，根尖周囊肿，脱位后再植牙、根折、牙根吸收等。

1.3 治疗方法术前拍摄患牙X线片，常规根管消炎后行牙髓血运重建术，局麻状态下应用橡皮障，初步疏通根管，预估根管长度，K锉预备根管上2/3段去除感染物质，根尖1/3段不预备，用大量25 g·L-1的NaClO溶液联合9 g·L-1的NaCl溶液超声荡洗至根管内液体清亮，去除根管内多余液体，置三联抗生素糊剂 (甲硝唑、米诺环素、环丙沙星混合物即TAP)[8]于根管内，低于牙颈部，髓腔内用粘接剂封闭牙本质小管，玻璃离子充填。

术后2周复诊，若出现根管内有渗出、叩痛不适等炎症反应，则继续重复根管内消炎；若炎症控制，以20 g·L-1的利多卡因常规局部麻醉后应用橡皮障，25 g·L-1的NaClO溶液联合170 g·L-1的EDTA溶液超声荡洗至根管内液体清亮，去除根管内多余液体，用无菌40#K锉刺破根尖组织出血，使血液充盈根管至釉牙骨质界下2～3 mm。静置待血凝块形成，在血凝块表面放置iRoot-BP封闭根管口，玻璃离子水门汀暂封。

术后3周复诊，去除部分玻璃离子充填物，树脂充填，术后定期复查，评价牙髓血运重建术后疗效并记录结果。

1.4 疗效评价标准成功：临床检查患者无不适，无咬合痛，无瘘管，无异常松动；影像学检查患牙根尖无低密度影，牙齿发育，根尖孔闭合。好转：临床检查患者无不适，无咬合痛，无瘘管，无异常松动；影像学检查患牙根尖无低密度影，牙齿发育不良或无明显发育，根尖孔未闭合。失败：经过反复几次根管内消炎后仍有牙齿叩痛、瘘管、黏膜肿胀，患牙较同名对照牙明显松动；影像学检查患牙根尖低密度影仍存在，牙根发育不良，根尖孔未闭合。出现上述任何1项即判定为失败。

2 结果

2.1 牙髓血运重建术后的临床效果13例慢性根尖周炎患者常规根管消炎后行牙髓血运重建术，术后观察1.5 a以上，13颗患牙临床症状消失，所有牙根均得到不同程度的发育，其中9颗牙根尖孔闭合，牙齿基本发育完成，4颗牙根尖孔较前缩小但未闭合；13例患者中有4例出现根管钙化，3例患者牙髓冷测试有反应。见表1。

表1 13例根尖周炎患者术后临床记录表

注：根尖情况“+”表示根尖孔闭合，“-”表示未能观察到根尖孔闭合；根管钙化“+”表示根管有钙化，“-”表示根管未钙化；冷诊“+”表示冷测有反应，“-”表示冷测无反应。

2.2 典型病例

2.2.1病例1 患者男性，8岁，右上门牙外伤1月余来院就诊，外院治疗史不详。检查：11复杂冠折，断端见白色充填物，冷测(-)，叩诊(+)，无明显松动，唇侧牙龈红肿。X线片示：11年轻恒牙，根管口见高密度阻射影，牙根发育8期，11近远中根周膜增宽，根尖区见低密度影，见图1 A。处理：11去除原暂封，用大量25 g·L-1的NaClO溶液联合9 g·L-1的NaCl溶液超声荡洗至根管内液体清亮，去除根管内多余液体，置抗生素糊剂于根管内,玻璃离子充填。2周后复诊，局麻下，11去除原暂封，确定工作长度，见图1 B。K锉清理、预备根管上2/3段，超声荡洗、干燥，刺破根尖周组织出血至釉牙骨质界下方2～3 mm，静置待血凝块形成，在血凝块表面放置iRoot-BP封闭根管口，玻璃离子充填。1周后复诊，去除部分玻璃离子后，树脂充填。6个月后复诊，11无临床症状，冷侧(-)；X线片示：11根尖周阴影消失，根管壁增厚，根尖孔明显缩窄，见图1 C。12月后复诊，11充填体完整，冷侧(-)；X线片示：11较前牙根密度增高、根尖孔闭合，见图1 D。24个月后复诊，11冷侧(+)；X线片示：11牙根完全形成，根尖周未见异常，见图1E。

图1病例1患者 X线表现

2.2.2病例2 患者女性，10岁，因左下后牙肿痛不敢咬物2 d来院就诊。检查：35牙冠畸形中央尖折断，探及露髓口，叩(++)，冷测(-)，Ⅱ°松动，牙龈红肿。X线片示：35牙根发育8期，近远中根周膜增宽，根尖区见明显低密度影，见图2 A。处理：35开髓，冲洗，导入三联抗生素糊剂。2周后复诊，临床症状消失，处理同病例1。3个月后复诊，35无临床症状，冷侧(-)，松动(-)；X线片示：35根尖周阴影范围缩小，牙根较前增长，见图2 B。9个月后复诊，35根尖周阴影消失，根管壁增厚，根尖孔面积缩小，见图2 C。15个月后复诊，35冷测(-)；X线片示：35根尖周未见异常，较前根管壁增厚、管腔缩窄，根尖孔闭合，见图2 D。

图2病例2患者 X线表现

3 讨论

年轻恒牙慢性根尖周病变的治疗是临床上的一个难点，其特殊的解剖特点使得治疗的目标不仅仅是消除炎症、促进牙齿发育，更高层次的目标是牙髓再生、牙齿正常行使功能。本研究结果表明年轻恒牙慢性根尖周炎患者行牙髓血运重建术有效且成功率高，良好的根管内无菌环境、生物支架的建立、粗大的根尖孔、冠部的严密封闭对牙髓血运重建术的成功实施是至关重要的。

维持良好的根管内无菌环境是牙髓血运重建术成功的核心。健康的牙髓组织被包裹在无菌的髓腔内，因其与周围组织无有效的血液侧支循环，创伤、细菌感染常引起牙髓炎症，若得不到很好地控制很容易发生牙髓坏死和慢性根尖周炎，严重破坏了根管内微环境，使得牙根停止发育。对于施行牙髓血运重建术的年轻恒牙来说，因根管机械预备会破坏更多的牙体组织和根尖部干细胞，故根管内的感染主要通过化学冲洗和根管内封药来控制。有研究表明25 g·L-1的NaClO溶液和170 g·L-1的EDTA溶液联合使用能够达到最好的效果，可以清除根管内感染坏死物质又不会对根尖区干细胞造成细胞毒性[9]，因此本研究选择25 g·L-1的NaClO溶液联合170 g·L-1的EDTA溶液冲洗感染根管。根管内封药主要为三联抗菌糊剂和氢氧化钙糊剂，有文献报道应用三联抗菌糊剂菌落检出数不足1%，仅在25%的根管内发现细菌的存在[10]。但这种三联抗生素糊剂中的米诺环素存在牙齿染色问题，本研究中使用传统三联抗生素糊剂，封药位置低于釉牙骨质界，并用牙本质粘接剂封闭髓腔，术后连续随访观察18个月以上，发现5例牙齿变色，说明即使使用牙本质粘接剂封闭髓腔、封药位置低于釉牙骨质界也不能阻止牙齿变色。

生物支架的建立是牙髓血运重建术成功的必要条件。理想的生物支架材料应具有能选择性黏附聚集细胞、无毒性、促进干细胞增殖和分化、含有丰富的促细胞生长因子、良好的生物相容性、易获取等条件[11]。临床上大多采用诱导根尖组织出血充盈根管形成血凝块作为术中自身的三维支架，新形成的血凝块含有多种促进细胞增殖分化的生长因子，为组织再生创造有利的微环境。相较体外制备PRF膜和富血小板纤维蛋白而言，诱导根尖组织出血具有技术敏感性低、有创性小、成本低等特点。有研究表明形成血凝块的质量对于牙髓血运重建术成功实施有着不同的影响，良好的血凝块不仅充当较理想的三维支架，还可以显著促进牙根发育和根尖孔闭合[12]，因此若不能形成良好的血凝块可能会导致牙根发育不良甚至手术失败。

根尖孔粗大是牙髓血运重建术成功的重要条件。有研究表明年轻恒牙根尖孔直径的大小与治疗成败有直接关系[13]。本研究发现在根尖周病变无显著差异的情况下，处于更低成熟阶段的牙齿根尖炎症愈合时间更短、手术成功率更高，这与国内研究结果一致[14]，推测可能与以下两方面原因有关：(1)年轻恒牙血供丰富，有利于炎症消除和形成高质量的血凝块，为干细胞的长入和分化提供空间和营养。(2)处于更低发育阶段的牙齿其根尖周剩余生物活性组织面积更大，这在促进根尖周干细胞分化方面具有显著优势，相较于根尖孔小或接近闭合的具有更高的成功率。

冠部的严密封闭是防止根管再感染的关键。冠方封闭不严导致微渗漏发生，是牙髓血运重建术后再感染的常见原因[15]。本研究13例患者均采用iRoot-BP作为根管封闭剂，iRoot-BP具有良好的生物相容性，硬固后发生体积微膨胀，可提高根管边缘封闭性。有研究认为iRoot-BP作为根管封闭材料，其封闭性能优于MTA[16]。研究发现根方封闭物完整、冠方树脂充填物脱落，根管中新生成的类牙髓样组织中有炎症细胞浸润，推测可能是冠方微渗漏引起[10]，故本研究均采用冠方双层垫底后树脂充填，最大程度地提高冠方封闭性，目前尚未出现微渗漏情况，远期效果还有待进一步观察。

本研究结果显示，年轻恒牙慢性根尖周炎患者行牙髓血运重建术成功率高，所有牙齿均实现不同程度的发育。但本研究中仍存在以下3方面问题：(1)术后观察期内有4例患者出现根管钙化，根尖发育接近完成，其中1例钙化发生在根管上段，剩余3例钙化灶集中在根尖1/3区域，针对这类患牙临床上是应行根管治疗术还是继续观察仍没有定论。(2)牙髓血运重建治疗中可发生牙齿发育不良，虽然牙根长度、管壁厚度较之前增长、增厚，根尖孔进一步形成，但其相较同名牙来说仍存在牙根长度、抗力不足的问题，推测可能与刺激出血不足有关系。(3)本研究中只有3例患牙牙髓冷测有反应，但其反应较对侧同名牙迟钝，并未达到正常牙髓活力。牙髓血运重建术虽然在促进牙齿发育方面具有很大优势，但并没有实现牙髓再生，远期牙齿转归及是否出现其他并发症仍需要长期观察。