杜茂宗，姚海木

(郑州大学第一附属医院 心血管科，河南 郑州 450000)

冠心病是严重威胁人们健康的常见病和多发病，近年来糖尿病患病率显著增加，据报道约32.2%的糖尿病患者合并冠心病[1]，而合并2型糖尿病患者的冠脉病变往往更重，具有病变弥漫、严重钙化、微循环障碍等特点[2]，介入治疗难度大、效果不理想。研究表明糖尿病通过多种机制抑制冠脉侧支循环形成，因而其冠脉侧支循环更差[2-3]，良好的冠脉侧支循环(coronary collateral circulation，CCC)在心肌梗死面积、室壁瘤形成、心室功能、心血管不良事件及患者生存率等方面具有重要保护作用[4]，在该类患者中的作用尤为重要。本研究旨在探讨严重冠心病合并2型糖尿病患者侧支循环的影响因素，为改善该类患者的冠脉侧支循环进一步提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2018年1—12月至郑州大学第一附属医院心血管内科就诊行冠脉造影结果为严重冠脉狭窄病变(前降支、回旋支或右冠狭窄≥95%)合并2型糖尿病的患者，共320例。根据冠脉侧支循环情况分为侧支循环良好组(83例)和侧支循环不良组(237例)。2型糖尿病参照WHO 1999年的诊断标准：(1)具有糖尿病典型症状，在任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol·L-1，或者空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1；(2)没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1应再重复检查1次，仍达以上值者可确诊；(3)没有典型症状，仅空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或者餐后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1，糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol·L-1者可确诊。急性心肌梗死诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：(1)缺血性胸痛的临床病史；(2)心电图的动态演变；(3)心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。排除标准：既往有心脏外科手术史或冠脉PCI史、心源性休克、瓣膜性心脏病、严重感染、血液病、脑血管疾病、肿瘤、严重肝肾疾病等。患者或家属知情同意并签字，本研究经医院医学伦理委员会批准通过。详细询问并记录患者病史，包括姓名、性别、高血压病史、吸烟史、心绞痛病程、糖尿病病程等，入院后收集血常规、血糖、血脂、尿酸、肌酐、肌钙蛋白T和B型钠尿肽原(pro-B-type natriuretic peptide，proBNP)等血生化指标及超声心动图等辅助资料。

1.2 冠脉造影及结果判读冠脉造影由心导管专业医生操作，经桡动脉入路，置入6F动脉鞘，送入5F导管多角度投射行冠脉造影，常规左冠照射6个体位，右冠照射2个体位，必要时根据病变显影情况增加投射体位以达到清晰显影。用裸眼观察冠脉病变支数及狭窄程度，造影结果由2名经验丰富的介入医生分别判读，以各体位中病变最重狭窄作为病变狭窄程度，将主要心外膜血管直径狭窄≥70%的病变血管数目作为冠脉病变血管支数，其中左主干狭窄≥50%认定为两支病变。采用Rentrop分级标准[5]评估CCC：0级无可见侧支循环；1级分支血管显影，而心外膜血管未见明显充盈；2级侧支和阻塞血管远端部分显影；3级侧支清晰显影且阻塞远端血管充盈良好。Rentrop分级评估为0、1级者纳入CCC不良组 (n=237)，而2、3级者归入CCC良好组(n=83)。见图1～3。

图1Rentrop 1级图2Rentrop 2级图3Rentrop 3级

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组性别、年龄、糖尿病病程、吸烟史、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。两组血红蛋白、尿酸、肌酐、肾小球滤过率、糖化血红蛋白、血脂水平、proBNP、舒张期左心室内径、射血分数比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。CCC不良组急性心肌梗死比例、中性粒细胞计数、NLR、空腹血糖及肌钙蛋白T水平高于CCC良好组，淋巴细胞计数低于CCC良好组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征和实验室检查比较

注：CCC—冠状动脉侧支循环；NLR—中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值；TG—甘油三酯；TC—总胆固醇；LDL-C—低密度脂蛋白；HDL-C—高密度脂蛋白；cTnT—肌钙蛋白T；proBNP—B型钠尿肽原；EF—射血分数；1 mm Hg=0.133 kPa。

2.2 冠状动脉造影结果320例患者中CCC良好组83例，占25.9%，其中Rentrop 3级冠状动脉侧支仅占33.7%，CCC不良组237例，占74.9%，其中Rentrop 0级冠状动脉侧支占60.8%。完全闭塞病变在CCC良好组所占比例高于CCC不良组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组间冠状动脉病变支数和冠状动脉优势类型比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 两组患者冠状动脉造影结果比较[n(%)]

2.3 Logistic回归分析较高的中性粒细胞计数、较高的NLR和急性心肌梗死是CCC形成的不利因素，而较高的淋巴细胞计数、完全闭塞病变是CCC形成的有利因素。见表3。

表3 严重冠脉狭窄合并2型糖尿病患者冠脉侧支循环影响 因素Logistic回归分析

注：NLR—中性粒细胞计数与淋巴细胞计数比值。

3 讨论

冠状动脉侧支循环是指直径为40～200 μm的潜在血流通道，是连接冠状动脉及其分支的吻合网络，由完整的内膜及1～2层平滑肌细胞构成，在健康心脏中9%存在冠状动脉侧支循环，在冠状动脉慢性闭塞心脏中高达95%，随着冠心病的进展，侧支血管通过正性重塑等过程管腔逐渐增大，可向狭窄或闭塞血管远端心肌供应更多血液以减轻心肌缺血[6]。冠状动脉侧支循环形成主要通过两种不同的方式：动脉生成和血管生成。多种因素和机制参与其中[7]。有研究指出冠状动脉狭窄≥95%即会形成具有保护作用的侧支循环[8]，而目前绝大多数研究仅纳入冠状动脉慢性闭塞患者，这与真实世界情况难免有偏差，本研究纳入主要心外膜血管狭窄≥95%的患者以更加全面评估其影响因素。本研究显示CCC良好组的冠脉完全闭塞比例高于CCC不良组，提示冠脉完全闭塞有利于良好冠脉侧支循环形成。

本研究结果显示，CCC良好组患者的心绞痛病程更长，提示缺血预适应有利于冠脉侧支循环的形成。与之相反，急性心肌梗死患者的冠脉侧支循环更差，这与Lee等[9]的研究结果一致，这可能与急性心肌梗死患者的冠脉微循环受损严重及无缺血预适应等有关。既往研究指出糖尿病患者的冠状动脉斑块不仅弥漫分布，而且多为脆性斑块，即具有较大脂质核心和较薄纤维帽，易于发生急性心肌梗死[10]。现多一致认为糖尿病患者急性心血管事件风险明显高于非糖尿病患者，因而积极控制血脂、血压、血糖等多种危险因素以减少急性心肌梗死风险，从而更好地保护侧支循环功能、改善患者预后。在冠脉病变程度一致的患者中，冠脉侧支循环形成情况仍存在较大差异，其中的具体机制目前并未完全阐明，炎症反应在该过程中起到重要作用[11-13]。中性粒细胞及淋巴细胞作为常用的炎症指标之一，其检测简单方便且廉价，多项研究表明其与心血管病变关系密切[14-15]。本研究结果显示，较高的中性粒细胞计数、NLR及较低的淋巴细胞计数与CCC不良相关，故NLR可作为预测CCC不良的指标之一。空腹血糖及糖化血红蛋白作为糖尿病患者常用的监测指标，在本研究中未发现与冠脉侧支循环形成明显相关，这在既往的研究中也存在争议。沈迎等[16]研究表明糖化白蛋白较糖化血红蛋白更敏感地反映CCC不良，而Kadi等[17]研究指出空腹血糖水平是影响CCC形成的独立危险因素，具体机制还需进一步研究。

本研究存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究，并不能预测临床预后。其次，本研究为单中心小样本研究，其他危险因素与CCC的相关性还需进一步扩大样本量进行统计分析，最后，CCC的定性评估可能低估实际冠脉侧支循环情况，但也有研究指出在稳定性冠心病患者中造影影像评估与冠脉侧支功能评估方法具有良好相关性。