谭中宝，毛学群，王庆庆，张 建，邹 容，狄镇海，刘文新

流行病学调查显示全世界范围内剖宫产率呈现居高不下趋势，在我国剖宫产率约为32.7%[1]。剖宫产术后于子宫切口处形成子宫瘢痕憩室。瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是受精卵着床于子宫瘢痕憩室处的妊娠，憩室部位子宫菲薄，存在大出血需切除子宫甚至死亡风险[2]。近年来，我国CSP 发生率也在升高。有效降低子宫切除术发生率和病死率是当今治疗CSP 的关键。伴随着医学多学科交叉融合，多种治疗方式联合应用为终止CSP提供多种选择。本研究分析超声引导孕囊内注射甲氨蝶呤（MTX）联合子宫动脉栓塞（UAE）清宫术与单纯UAE 清宫术和在CSP 中的有效性和安全性进行对比分析。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选择2010 年1 月至今在江苏大学附属医院妇科住院的38 例确诊为CSP 的患者，其中接受孕囊内MTX 注射治疗并UAE 联合清宫术者为观察组（16 例），单纯UAE 清宫术者为对照组（22 例）。患者的年龄为22～44 岁，平均（33.3±5.8）岁，停经时间（57.1±12.0）d。纳入标准：①育龄期有停经史；②血清β-HCG升高；③超声和/或MR符合妊娠表现。排除标准：合并有严重心肺功能不全患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 观察组于UAE 前先行超声引导下于孕囊内MTX 注射治疗，于术后第2 天进行超声引导下清宫术。对照组先行肌内注射MTX 全身化疗（50 mg/m2），再行UAE 联合超声引导下清宫术。孕囊内注射MTX 治疗采用阴道超声引导下20～21 G 穿刺针穿刺进入孕囊内，尽量将囊液抽吸干净，然后经穿刺针注射MTX10～20 mg，退出穿刺针。UAE 经股动脉将Cobra 导管插入双侧子宫动脉分支，采用明胶海绵颗粒（杭州艾力康，规格：粒径710 ～1 000 μm）和/或手工剪制的明胶海绵颗粒或碎片栓塞双侧子宫动脉分支，栓塞至两侧子宫动脉血流停滞。所有患者于UAE 后次日进行超声引导下清宫术。所有患者术前术后均协同采用米非司酮口服。

1.2.2 观察指标 ①观察两组患者清宫术出血情况、住院时间及住院期间β-HCG 变化情况；②观察两组患者β-HCG 恢复情况、阴道流血时间及月经恢复时间；③观察两组患者手术并发症情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者清宫术出血情况及住院时间

两组患者在停经时间、术中出血量及住院时间差异无明显统计学意义。而MTX 使用剂量上观察组比对照组明显减少，差异具有统计学意义（见表1）。

表1 两组临床资料比较

2.2 β-HCG 变化及月经情况

住院期间β-HCG 下降程度观察组较快，差异有统计学意义；两组患者β-HCG 及月经恢复至正常时间均无明显统计学差异，见表2。

表2 两组β-HCG 和月经改变

2.3 并发症情况

两组患者均未发出介入治疗相关并发症。对照组中1 例，停经时间为73 d，孕囊大小为4 cm×5 cm，位于子宫下段，前壁紧邻膀胱，在行超声清宫术中出血量约800 mL，经输血、水囊压迫治疗后好转；1 例子宫体下段CSP 患者，停经时间为79 d，孕囊大小6 cm×7 cm，子宫动脉造影子宫动脉扭曲、增粗，分支增多、紊乱，并可见扭曲粗大引流静脉，予以明胶海绵碎片栓塞至血流停止，清宫术中出血量大于1 000 mL 并见持续活动性出血，经缩宫素药物治疗后仍无缓解中转开腹手术，术中所见子宫下段前壁菲薄，达浆膜层紧邻膀胱，后予子宫切除后成功获救。

3 讨论

剖宫产术后子宫切口部位产生瘢痕，由于瘢痕部位组织菲薄，生长在此处的胎盘容易穿透瘢痕导致大出血危及胎儿和母体生命安全。因此，一旦发现CSP 后需尽早终止妊娠[3]。目前CSP 处理手段主要有MTX 药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞联合清宫术、子宫切除等手段[4]。MTX 肌内注射全身化疗可以抑制胚胎滋养细胞生长，使得妊娠物坏死脱落，但主要应用于血清β-HCG 水平低于5 000 mIU/mL 以下的患者，对于高水平β-HCG MTX 全身化疗效果较差[2]。也有报道认为不建议单独使用MTX 治疗CSP[5]。刮宫清除孕囊是CSP常用治疗手段，但由于CSP 患者绒毛或滋养细胞可能植入子宫肌肉深部，瘢痕部位肌肉组织菲薄，盲目刮宫可能导致局部出血或子宫穿孔，子宫肌肉无法收缩出血难以停止，甚至危及患者生命。报道显示CSP 大出血发生率达80%[6]。

UAE 联合清宫术是在阻断双侧子宫动脉供血的情况下进行清宫，UAE 后子宫动脉内血流量及血流速均暂时性下降，有利于血栓形成帮助止血。目前已广泛应用于CSP 的清宫治疗前预防性止血[7-8]。研究显示UAE 联合导管灌入MTX 可在堵塞血管的同时促进胎盘绒毛组织坏死[7]。但报道显示UAE 术后仍有再出血风险，可能原因为妊娠物较大，UAE 后胎盘绒毛组织尚不能完全坏死，剥离胎盘时仍有可能出现出血风险[9]。文献报道UAE 联合清宫术治疗孕龄大、妊娠物大以及邻近膀胱等较合适[9-10]。本组资料中有对照组2 例患者出现清宫过程中大出血现象，该两例患者入院时停经时间均超过70 d。其中清宫过程中大出血考虑其出血与停经时间长、孕囊大达浆膜层并紧邻膀胱、局部血供丰富以及栓塞不彻底等诸多因素密切相关。对于该类患者建议术者应在行介入栓塞术前做到充分告知手术失败可能，以及大出血风险，随时做好中转开腹手术准备。

超声引导下孕囊局部抽吸并注射MTX 可以快速有效缩小孕囊和降低β-HCG 水平，在早期CSP治疗中取得较好的疗效[11]。本组资料显示术前高β-HCG 水平患者先在超声引导下局部孕囊内MTX注射序贯UAE 联合清宫可以达到同样降低β-HCG效果，说明孕囊内局部注射MTX 杀胚作用较全身药物治疗更为明显，可以快速下降患者β-HCG 水平。文献报道术前β-HCG 水平是清宫术中出血最相关因素[12]。患者β-HCG 接近正常时再行清宫其术中出血量可明显减少。本组资料中UAE 联合+清宫术均治疗成功且未出现大出血等并发症。有文献报道MTX 对肝功能有一定损伤[13]。本研究观察组中MTX 用量较全身用量低，对肝功能损伤较轻微。因此，对于高水平β-HCG 患者先行超声引导下局部孕囊内MTX 注射可更进一步减少出血。明胶海绵阻塞的子宫动脉在1 个月左右可吸收再通，不影响患者的生育能力[14]。

宫腔镜可以直视孕囊大小、形态以及周围血管情况，Pan 等[15]指出宫腔镜手术可以作为孕囊与膀胱间子宫肌层厚度大于3 mm 的一线治疗手段。但直接行宫腔镜下孕囊切除对操作者要求高，容易出现子宫破裂穿孔风险，联合介入栓塞也是一种安全有效的治疗手段[16]。腹腔镜或开腹手术可以直接切除瘢痕妊娠，疗效确切，但是损伤性大，容易导致术后粘连，对术后生育能力可能有一定影响[2]。

总之，CSP 患者一旦发现应尽早进行终止妊娠，联合多种治疗手段个体化治疗可以提高CSP 大出血发生率和降低稽留妊娠发生率。UAE 术是一种安全有效的治疗手段，在CSP 中应当常规使用。超声引导下局部孕囊内MTX 注射对快速下降β-HCG水平有一定优势，尤适用于高β-HCG 水平妊娠囊较大的患者，可以序贯介入栓塞治疗后超声引导下清宫术治疗瘢痕妊娠。由于本组资料病例数目较少，大样本数据需要进一步研究UAE 后再出血的原因及机制。